刘雨濛，谭惠中，谢 清，刘利娟，陈 瑶，周德生*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

脑小血管病影像学表现为腔隙性梗死、脑白质病变、血管周围间隙扩大、脑微出血及脑萎缩五大类型，其主要病理改变主要为小动脉硬化、微血管血流动力学改变、脑白质深部缺血或出血、血管炎性改变等，此病变会持续性构成相应脑组织损伤，这种伤害不会呈现显著的临床症状，随病情进行性发展，会逐步损伤相应功能区，进而发展为认知功能障碍，因此脑小血管病在血管性认知障碍发生发展中有着重要作用[1]。根据脑小血管性认知障碍临床症状，中医认为该病属“痴呆”范畴，周德生教授总结其数十年临证经验，基于络脉玄府理论、虚气流滞理论提出以“荣气虚滞”论治脑小血管性认知障碍。本文结合理论探讨及临证医案，探析周教授荣气虚滞辨治脑小血管性认知障碍的临床体会。

1 脑小血管性认知障碍荣气虚滞病机特征

脑小血管在调节脑血流量、维持大脑微环境的稳定和复杂白质网络结构等方面有重要作用。周教授以中西互释视角认为：脑小血管乃脑内之络脉，脑络属于脏络、阴络[2]。其病位主要责之脑络玄府，主要病理机制为荣气亏虚、虚气流滞、玄府气化失司、致髓减脑消、形神俱损。

1.1 位责络脉，玄府失司

《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，因此，络脉是各脏腑及四肢百窍气血津液输布的通道，是维持人体内环境功能稳态的重要结构。《医门法律·明络脉之法》说：“十二经生十二络……自内而生出者，愈多则愈细小”，可见络脉似现代解剖毛细血管，脑络与脑小血管可认为异名而同类。《素问玄机原病式·目不明》云：“玄府者……乃气出入升降之道路门户也，人之……神、识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也”；《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》认为“细络即玄府也”。既玄府乃络脉系统之细化，是脑髓通过脑络与脏腑相互连接的节点，各玄府(细络)气化功能正常，才能保证脑窍与脏腑生理功能稳定，阴平阳秘，濡养脏腑，化生神机。

1.2 正虚邪滞，痰瘀交阻

相关研究认为脑小血管病多好发于60岁以上老年人群[3]，《灵枢·营卫生会》谓：“老者其气血衰，其肌肉枯，气道涩。”周教授认为年高荣气亏虚，气血运行淤涩不畅是造成脑小血管性认知障碍之本。病变初期，荣气虚衰，虚气流滞，络脉玄府气机受阻，气血相失，气机郁滞，血行迟缓成瘀，痰浊内生，蒙蔽清窍，神明不清；或肝肾精血日亏，脾胃运化渐乏，气血生化乏源，不足以滋养髓窍，髓海渐空，心神失养，神机失用。此期无明显化热化火之候，故而症状轻，认知能力及日常生活较为稳定为此期特征。病变中期，正虚邪盛，内邪伤正，正气愈虚，邪气聚结，痰浊、瘀血久蕴化热化火，易耗血动血，引起血液动力学改变，络脉受损，血逸脉外，又生瘀血，各种病理产物相互交织、循环相接，出现虚虚实实、虚实夹杂之证，病情缠绵；且火热之邪会因复感外邪及宿疾复发，愈加炽盛，因此认知功能时好时坏或突然加重是此期标志性特征。

1.3 形神俱病，神机失用

病变后期，痰浊、火热雍盛，腐化浊毒，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》有云“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖”；可见浊毒之性可阴可阳，属阳者，易伤阴络，属阴者，雍滞玄府，造成络脉玄府之形构病变，出现络脉增厚、癥积等，终致清窍闭阻，脑髓消减之势更盛，使五脏及脑窍形神俱损，气衰魄离，神机失用引起智能丧失殆尽。此期病情呈波动下滑之势，可急剧恶化，多表现为认知功能严重受损，甚至出现日常生活不能自理等症状。临床上各期常相互交叉或重叠，病势缠绵渐进，痰瘀互结，形成虚、痰、瘀、毒、滞恶性循环，伤络败髓，脑髓渐空，脑窍失养，神惫如寐，知动失司[4]。

2 脑小血管性认知障碍活血荣络方药应用经验

周教授认为脑小血管性认知障碍属于难治性疾病，治疗周期长，病理因素复杂，常气血同病，且大多伴有络脉形构改变，因此，在辨治脑小血管性认知障碍时，必须依据 “荣气虚滞”理念，深刻体会疾病与衰老的关系[5]，总以活血通络养阴，使用经验方活血荣络汤(鸡血藤、石楠藤、生地黄、玄参、黄精、乳香、没药、川芎)为基础方加减。

2.1 行气活血，通络畅府

《临证指南医案·胁痛》载：“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，可见，络病治当以通络为要；后世将治络之法常归为辛润通络、 辛温通络、 辛香通络及虫蚁搜络等。《素问玄机原病式·吐下霍乱》谓“以辛散结”，“令郁结开通，气液宣行”，提出辛味药可畅通玄府郁结。周教授在治疗脑小血管性认知障碍时常选用乳香、没药、桂枝、丁香等辛香行气透络达邪，或以鸡血藤、海风藤、首乌藤等藤类药物通络开郁；郁者开，邪者祛，以恢复玄府气化之功，促进络脉气血运行，使血无凝者，气无滞者。辛香药物多有香燥破气，及伤津耗液之弊，加之脑小血管性认知障碍患者荣气素虚，长期用之亦使正气愈虚，故而周教授临证时常适当配伍当归、桃仁、柏子仁等活血通络兼养阴润燥之品，使通络而不伤阴；或经济允许的情况下予以鹿茸、阿胶、鹿角胶、龟板、猪羊脊髓、紫河车等血肉有情之品以培植生气，起补虚通络之效，寓通补兼施之意。

2.2 滋阴填精，益髓增智

荣气乃精气之清者，调燮五脏，流通精神，升降聚散达滋荣之用，以保持全身生机之雄健。《养生导引秘籍·荣气》记载：“荣气者，清阳也。《内观经》云：气清而驶谓之荣。在人身中，不可独建，故不独分也。”周教授认为荣气包括气、血、津、液、精、阴、阳、营、卫、髓、膏等一切精微物质，源于先天之精，赖水谷精微和自然清气充养，化生于五脏，以荣养温润全身组织器官[5]，其与脾肾关系尤为密切。《医学衷中参西录·脑气筋辨》云：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成”；《普济方·脾脏门》谓脾胃“化气血以荣华，固养身形，灌溉脏腑”。《医学心悟·论补法》云：“阳虚不补，则气日消；阴虚不补，则血日耗；消且耗焉，则天真荣卫之气渐绝。”脑小血管性认知障碍以荣气亏虚为本，因此，在脑小血管性认知障碍治疗中，合理应用补法贯穿始终。荣气滋养当以填补脾肾为要。临证常用山药、熟地黄、何首乌、枸杞子、山萸肉等补益脾肾之阴精，适当配伍补骨脂、续断等苦温之品，使其补中寓通，补而不滞，以应脑络玄府气化之常态；以远志、石菖蒲开心窍、增智慧，诸药合用，达滋阴填精、益髓增智之效。

2.3 祛瘀化痰，醒脑开窍

脑为元神之府，清灵空窍，脑小血管性认知障碍中后期常因风热毒瘀闭阻清窍，神机失用者，表现为神惫如寐，知动失司、形神失控等，此时应治以破血化瘀、祛痰开窍为主。周教授临证时在辨病辨证基础上常选用三棱、莪术、水蛭、穿山甲、虻虫、斑蝥等破血化瘀通络药物，意在直接改变局部血流动力学变化，促进络脉气血运行，恢复玄府气化之功，气血津液灌渗，为平调阴阳，脑髓充养创造有利环境，使神机化生重启，改善患者症状。痰瘀常相伴而生、相互依存，因此在破血化瘀的同时，辅以清化痰浊，选用僵蚕、地龙、半夏、天南星等，配合川芎、枳实、青皮、槟榔、片姜黄等破气药物，或者加用大黄、芒硝等攻下之药，以增加祛痰之功，取 “邪祛正安”之意。另佐少量皂角刺、天竺黄、石菖蒲、白芷、薄荷、冰片、人工麝香、人工牛黄等开窍药物。配伍开窍药物用意有二，一者脑络络脉病变常伴随结构改变，适量使用开窍药物可在一定程度上改变或延缓络脉重构，疏通玄府神窍，对恢复玄府气化大有裨益；二者脑络居人体之高位，一般药物难达病所，开窍药物可起引经报使、透过血脑屏障之用，使药达病所，增其功效，急治其标以防下滑。

2.4 形神兼顾，杂合以治

脑络实邪留滞，上扰神明，心神失养，易引起患者睡眠障碍，睡眠质量欠佳，常可引起各种神志改变，加重痴呆临床症状，加快疾病进程，周教授在治疗脑小血管性认知障碍时常习惯加用枣仁、伏神等养心安神之品，若失眠甚者，辅以右佐匹克隆、佐匹克隆、艾司唑伦等助眠剂。相关研究指出文化程度、高血压病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症是脑小血管病致认知障碍独立危险因素[6]。故治疗脑小血管性认知障碍时，积极治疗相关性基础性疾病，应当配合使用降血压药、降血糖药、叶酸等，必要时辅以相应的精神心理支持、智力训练等康复治疗方法。总之，脑小血管性认知障碍荣气虚滞病机特点决定病变性质属形神同病，一损俱损，因此，临床治疗应形神兼顾，系统全面，综合中西医各种防治方法。取中西医学之长，动态系统，全面兼顾，得到最优个体化治疗方案，提高患者生活质量。

3 验案举隅

3.1 脑小血管性认知障碍案

李某某，男，59岁。初诊：2018-10-12。记忆轻度受损2月余。既往有高血压病、多发性腔隙性脑梗死病史。长期自服苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片等药物治疗。刻诊：近2个月来，记忆轻度下降，呈进行性加重，情绪暴躁，易激惹，少语，近期左侧肢体活动不利，以上肢偏重，伴口角流涎，难以入睡，寐中易惊醒，精神疲乏，夜尿3～4次，大便难，每3天一解。舌质淡红左侧有瘀斑，苔黄厚燥，脉弦滑数。颈部血管彩超示：双侧颈内动脉、右侧椎动脉、右侧锁骨下动脉多发性混合性斑块。头部MRI+DWI 示：多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩。HAMA 评分18分，HAMD评分27分。中医诊断：痴呆、郁病、中风先兆，辨证为痰瘀阻络证。西医诊断：血管性认知障碍，多发性腔隙性脑梗死，焦虑抑郁状态。中医治法：化痰开窍、破血通络、兼益气养阴。以活血荣络汤加减，处方：石菖蒲、远志、苏木、桃仁、三棱、莪术、白茅根、白芷各10 g，山药、黄芪、山楂、天竺黄各15 g，黄精、玉竹、僵蚕各6 g，炙水蛭、甘草各3 g。14剂。每日1剂，水煎服。

二诊：2018-10-26。服药后患者左侧肢体活动不利，口角流涎、失眠、疲乏等症状好转，精神较好，仍少语，记忆力差，口苦干，大便难，舌红苔黄，脉弦滑。治法同前，原方去白芷，加秦艽、木蝴蝶各10 g，胆南星、皂荚各6 g。30剂。每日1 剂，水煎服。

三诊：2018-11-26。患者精神明显好转，左上肢体稍活动不利，下肢活动可，睡眠可，语言无障碍，大便正常，舌淡红苔薄黄，脉细弱。又守方14 剂后，改用院内制剂活血荣络片(药物组成：鸡血藤、石楠藤、生地黄、玄参、黄精、乳香、没药、川芎、冰片)4 片，每日3 次。

按：本案以记忆下降为主症，结合患者病史，中医可辨为痴呆、郁病、中风先兆。因患者有多种基础疾病，病程较长，有形之邪长期积聚脉络影响气血运行及津液输布，产生瘀血、痰浊，阻滞脑络，脑络玄府气化障碍即出现形神共病之症，辨为络脉痰瘀交阻证，以络脉“荣气虚滞”思想论治。患者处于焦虑抑郁状态，思虑过度，阴液耗伤，心火亢盛，故而失眠、大便难，因此中医处方在化痰开窍、活血通络的同时，佐以山药、玉竹养阴益气，诸症兼顾，故能取效。

3.2 脑小血管性痴呆案

王某某，男，79岁。初诊：2019-03-25。主诉：渐进性记忆下降20余年。自1999年开始，出现记忆下降，情绪易波动、多疑，不修边幅，爱哭爱闹。多次前往当地医院就诊，每行头部MRI 检查，回报均为“多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩、脑白质病变”，既往血压未见明显异常。多次收住院治疗后效果不佳。服用过阿司匹林片、阿托伐他汀钙片、奥拉西坦片等多种药物，期间间断使用七福饮、还少丹等中药汤剂治疗，记忆下降仍呈进行性加重。2014年开始出现交流困难，大小便频繁失禁，哭笑无常，基本生活能力丧失。刻诊：精神萎靡，家属代诉夜哭闹，昼昏睡，睡眠倒错，随意大小便。复查头部MRI+DWI 示：双侧侧脑室扩大，双侧脑白质脱髓鞘病变，多发性陈旧性小梗死灶，未见新发梗死病灶，脑萎缩。舌暗红苔黄滑，脉细滑实。中医诊断：痴呆、缺血性中风、失眠，辨证为瘀毒交阻、痰热蒙窍证。西医诊断：血管性痴呆、多发性腔隙性脑梗死、睡眠障碍。治法：活血通络、清热化痰、醒神开窍。以活血荣络汤加减，处方：茯苓、海风藤、石楠藤、鸡血藤、红景天、鬼箭羽各15 g，天竺黄、僵蚕、地龙、土鳖虫、法半夏、牡丹皮、栀子各10 g，莲子心3 g，胆南星、皂荚、全蝎、甘草各6 g。14 剂。每日1 剂，水煎服。辅助使用右佐匹克隆片剂助眠，嘱家属令其睡眠前服用。

二诊：2019-04-10。每晚睡眠4～6 h，睡眠规律得到调整，仍傻哭傻笑无常，随意大小便，舌暗红苔黄滑，脉细滑实。治法与前相近，原方去红景天、鬼箭羽，加枣仁、郁金、玫瑰花各10 g，14剂，每日1 剂，水煎服。停用右佐匹克隆片剂。

三诊：2019-04-25。生活自理能力部分恢复，睡眠质量改善，情志焦躁改善不明显，舌红苔黄，脉细滑。继续守方1月。并予院内制剂活血荣络片4 片，每日3 次。

按：本案以进行性记忆力下降为主症，诊断为痴呆。此患者病情缠绵复杂，又因失治误治，使疾病进行性加重，符合荣气虚滞病机特征，因此该患者需长期坚持治疗。周教授强调以荣气虚滞病机为主，在活血通络的基础上加用皂荚、全蝎、僵蚕、地龙、土鳖虫等破血开窍化痰之药，使药效通过血脑屏障，直达病所，疏通玄府神窍，使玄府气化功能渐复，因此可改善其症状；另治疗情志方面疾病的时候亦需着重患者睡眠状况的调理，故而在一诊时加用西药右佐匹克隆片剂，中药用药方面亦使用连心、枣仁等安神之品，故而患者睡眠状况改善明显，症状缓解一定程度归功于此。然治呆无奇法，待其时而复，积极防治并发症，辨证施药，故三诊守方治疗后予活血荣络片长期服用。

4 结语

脑小血管性认知障碍早期起病隐匿，易被忽视，病程发展相对缓慢，或突然起病，临床症状繁多，后期治疗难度大，疗效欠佳，目前尚无特异疗法。《杂病广要·健忘》引《医级宝鉴》说：“治疗是证，惟中衰者可愈，老迈者难复。”周教授结合历代医家治疗痴呆经验，提出荣气虚滞病机理论，指导辨治脑小血管性认知障碍，并创制活血荣络汤，意在促进荣气流通，恢复络脉玄府气化，可为中医防治脑小血管性认知障碍提供参考。