高雅婷 林 颖 李帅妮 成医锋 周 瑶 洪美容 张若林 楼 妍

舒缓疗护(palliative care)又称姑息照护，是通过跨学科协作模式，为生命有限的患者提供照护、预防和减轻痛苦，尽可能提高患者及其家属的生活质量[1]。重症监护室(intensive care unit,ICU)舒缓疗护主要适用于预后不良的危重症患者，如住院死亡或出院后短期内死亡、存在严重功能及认知障碍的患者[2]，其核心内容包括及时、清晰和富有同情心的沟通；重视患者治疗偏好、目标和价值观的决策；为患者提供舒适、有尊严与个体化的身体照护；为患者及其家属提供心理、精神支持；为团队自身提供情感和组织支持[3],[4]3-7。ICU开展舒缓疗护可以减少患者非受益性的延长生命治疗[5]，减轻家属的心理痛苦[6]，提高ICU临床人员的满意度[7]。跨学科团队(interdisciplinary team,IDT)协作是达成ICU舒缓疗护目标的关键，然而有关团队的组成、分工与运作机制，目前尚未有统一的模式。本文通过对ICU舒缓疗护IDT的发展现状进行综述，以期为我国ICU舒缓疗护IDT的建设提供参考。

1 ICU舒缓疗护IDT的概念及成员构成

1.1 舒缓疗护IDT的概念

舒缓疗护IDT是由舒缓疗护专家团队与其他临床人员按需组成的团队，合作提供持续性照护，强调患者和家属的参与、沟通以及照护的协调和延续性[4]1。IDT以融合为特征，针对临终患者多病共患、一症多因的复杂病情特点，由团队成员从多方面介入，具有一定的分工基础，但团队成员彼此协作，工作内容有交叉，每个团队成员同时参与解决多方面问题[8]。

1.2 ICU舒缓疗护IDT的成员构成

ICU舒缓疗护的团队成员包括ICU临床人员和/或舒缓疗护专家[2]。临床人员包括ICU管床医护人员、原科室管床医生等[9]。舒缓疗护专家包括舒缓疗护医生、高级实践护士(advanced practice nurse,APN)、社会工作者、精神支持专家[2]，也有学者提出可根据患者的需求纳入临床药剂师[10]、心理学家[11]、按摩治疗师[11-12]、瑜伽治疗师[12]等，一般需具备硕士学位及执业资格认证[4]6。舒缓疗护专家在ICU的主要工作包括引导ICU临床人员将舒缓疗护原则纳入实践，为改善患者症状管理提供建议，协助与患者和/或家属讨论照护目标与共同决策，为患者和/或家属提供心理、社会、精神等多方面支持，必要时将ICU患者转至舒缓疗护专科[10,12-13]。其中，舒缓疗护医生或APN负责初始评估，通过参与ICU日常查房，与ICU团队共同筛查适合开展舒缓疗护的患者[5,13]。社会工作者倾向于从优势视角识别家庭优势，从系统化视角评估和处理复杂需求，促进患者、家属和医疗团队之间的沟通，预防和调解决策冲突，提供申请经济援助、安排后事等方面的实际帮助[14]。精神支持专家(如专业牧师)参与医疗查房和患者照护会议，通过共情倾听、表达同理心等方式为患者、家属、临床人员提供精神支持[15]。

2 ICU舒缓疗护IDT的工作模式

ICU舒缓疗护IDT的工作模式可概括为三种：整合模式、咨询模式和混合模式。每个ICU可根据自身资源和需求进行实践。见图1。

图1 ICU舒缓疗护IDT的工作模式

2.1 整合模式

整合模式(integrative model)即由ICU临床团队将舒缓疗护理念与实践融入到日常工作中，适用于具有舒缓疗护实践能力和氛围的ICU，即ICU临床人员能够不断强化自身相关知识、技能，且均认可舒缓疗护原则在日常实践中发挥重要作用[2]。该模式下，ICU医护人员具有较全面的舒缓疗护知识与技能储备，有利于与危重症患者及家属形成连续完整的治疗关系。Vuong等[7]研究显示，ICU临床人员系统化加强基本舒缓疗护措施，包括症状管理、与患者/家属讨论照护目标与预先指示，提供心理、精神支持等，可减少患者平均住院时间，增加转为临终关怀的人数，提高临床人员的满意度。

2.2 咨询模式

咨询模式(consultative model)即由舒缓疗护专家团队为ICU患者及其家属提供咨询服务，适用于舒缓疗护专家人员配备充足且专业水平较高的ICU，且要求ICU临床人员能合理接受舒缓疗护专家的意见[2]。该模式下，何时启动舒缓疗护专家咨询是关键，研究提出启动标准从患者的基本情况(高龄、长时间住院、重复入住ICU)、疾病特征(转移性恶性肿瘤、慢性疾病终末期、持续多器官衰竭、心脏骤停后、脑出血需机械通气)、家属要求或ICU临床人员推荐舒缓疗护咨询以及临终决策冲突等[12,16-18]方面进行界定。美国ICU舒缓疗护改进项目建议ICU临床人员、舒缓疗护专家和医院管理人员结合每个医院或ICU的具体需求，共同协商调整启动标准[19]。Ma等[5]研究发现，在ICU早期启动舒缓疗护咨询，可使患者/家属更大可能选择不复苏/不插管，向临终关怀过渡，同时减少ICU住院期间及出ICU后医疗资源的利用。

2.3 混合模式

混合模式(mixed model)又称咨询整合模式(combined consultative-integrative model)，即把咨询模式和整合模式相结合的模式，由ICU临床人员解决简单的舒缓疗护问题，结合舒缓疗护专家会诊处理难以解决的问题[20]。该模式适用于ICU临床人员与舒缓疗护专家双方能合作提供舒缓疗护的ICU，合作方式可根据舒缓疗护专家资源、ICU临床人员的舒缓疗护能力等因素动态调整[2]。混合模式的可持续性优于单一模式[21]。Mun等[22]研究验证了该模式的可行性，ICU临床人员早期积极开展ICU家庭会议，及时为符合舒缓疗护标准的患者转变照护计划，在效果不佳时由舒缓疗护专家介入，提供进一步咨询服务。该模式在舒缓疗护专家资源短缺的情况下，有助于扩大舒缓疗护覆盖面。我国北京协和医院已开展近似于混合模式的安宁缓和共同照护模式[23]，通过原医疗和护理团队发出申请，舒缓疗护专家团队实施院内会诊，与原有团队合作提供照护，但该模式在ICU的具体应用效果尚待进一步深入研究。

3 ICU舒缓疗护IDT的建设与实践

3.1 分层次和多元化培训

Morrison等[24]将ICU舒缓疗护人员的核心能力分为初级(primary)、二级(secondary)和三级(tertiary)三类。该分层次培养体系有利于更好地利用现有人力资源，实现逐步提升团队舒缓疗护水平的目标。初级舒缓疗护技能主要包括与患者/家属讨论照护目标、管理痛苦症状、了解临终护理流程等，该技能需要所有ICU团队成员掌握，适用于照护病情复杂和预后不确定的患者[24]。然而，由于缺乏对舒缓疗护的认知，ICU医护人员面对临终患者的决策体现出无力感，回避向家属表达客观意见[25]。Shaw等[26]对ICU团队成员进行小组沟通培训，应用文献学习、教学演示、角色扮演教学方法，结果显示可提高团队成员的沟通信心和家属的沟通满意度，可为ICU初级舒缓疗护技能培训提供参考。二级舒缓疗护技能要求有更高的沟通技能、更全面的症状管理知识，可以为团队其他成员提供初级舒缓疗护技能培训，并辅助判断舒缓疗护会诊时机[24]，需要ICU团队的核心成员掌握，一般需要经过额外的培训。Anderson等[27]通过培训APN和护士教育者成为舒缓疗护培训师，为ICU床边护士举办研讨会和定期查房辅导，结果表明可提高护士的舒缓疗护沟通技能，有助于及时识别患者的舒缓疗护需求，并动员IDT成员解决需求。但该培训模式对于ICU医师的适用性尚待进一步研究。三级舒缓疗护技能一般需要舒缓疗护专家掌握，能为患者及家属在整个疾病过程和各种环境中提供舒缓疗护以满足其需要[24]，其在ICU的工作模式有待进一步梳理。关于专家认定，并没有国际统一标准，美国优质舒缓疗护临床实践指南[4]6对舒缓疗护专家提出教育水平和培训要求，并鼓励特定学科进行资格审查和认证。

我国现阶段ICU舒缓疗护需重点加强ICU团队成员的初级舒缓疗护培训，其次对部分成员进行二级技能培养，并适时发展舒缓疗护专科人才。目前培训形式尚在探索阶段，各个医院无统一模式，例如，北京协和医院对舒缓疗护病房的全体医护人员进行院内线上课程培训，掌握初级技能[23]；通过选拔不同科室的医护人员参加集中学习、小组讨论、国际交流等，掌握舒缓疗护理念和初步技能，成为日常工作中舒缓疗护的实践者和宣传者[28]；开展相关师资培训，培养一批培训师掌握二级技能[23]；选派骨干参加专科培训并取得资质，获得三级技能[23]。当前专科培训覆盖面相对较窄，护士为主要培养对象[29]，需进一步推动舒缓疗护专科医生、社会工作者等培训体系的建设，从而为组建IDT提供人才保障。

3.2 结构化和非结构化式工作流程

ICU舒缓疗护IDT的工作流程可分为结构化式和非结构化式两类。结构化式常见于整合模式，对工作内容进行预先安排，团队成员分阶段将舒缓疗护纳入常规实践。Vuong等[7]研究在患者入住ICU第1天确定医疗决策者、预先指示和心肺复苏要求，为家属发放信息宣传单，评估并管理患者的疼痛；第3天由社会工作者和精神支持专家提供心理社会与精神支持；第5天举行跨学科家庭会议讨论诊断、预后和治疗目标；结果显示ICU患者平均住院时长减少，基本舒缓疗护改善，员工满意度增加。结构化式工作流程可为舒缓疗护的开展提供清晰的工作框架，但该流程需对ICU团队成员有系统的培训和明确的专业角色分工，更适用于ICU舒缓疗护团队成熟的环境中。我国当前ICU团队成员舒缓疗护技能有待提高，如何增加该流程的适用性及关注患者和家属的个性化需求还需要进一步探究。

非结构化式常见于咨询模式，根据患者个人情况启动舒缓疗护会诊并确定具体照护内容。启动方式包括入院筛查[5,10]、定期查房[10,12]、紧急转诊[12]等，由舒缓疗护专家团队会诊评估患者和家属的舒缓疗护需求，与临床人员共同商定照护计划，并持续随访至出院。Seaman等[30]发现舒缓疗护会诊常未得到充分利用，启动时间较晚且次数较少，强调了早期会诊的重要性。非结构化式工作流程需重点考虑舒缓疗护专家团队的会诊服务可及性，且ICU患者舒缓疗护的启动标准尚待进一步探索。

3.3 基于共同目标的团队协同分工合作

IDT成员具有交叉的专业知识，需在协作过程中寻找最高效的分工方式。首先，明确共同目标，即以患者为中心，尊重患者的治疗偏好和价值观。当涉及维持或撤离生命支持治疗等重大决定时，推荐以共同决策(shared decision-making,SDM)作为优先决策模式[31]，通过早期、定期、有计划的家庭会议和反复的IDT会议[32]，使患者、家属与IDT之间信息有效互换，基于证据和讨论做出最符合患者意愿的治疗选择，达成共识并根据需要动态调整。IDT成员通过保持在沟通和行动上的一致性，培养彼此之间的信任感，从而推进共同目标。

其次，团队成员应协同发挥所长。医生的首要责任是提供高质量的症状管理，并判断疾病轨迹和预后。在处理与患者的决策代理人的冲突时，舒缓疗护医生比ICU医生更倾向于建立关系的沟通，较少进行以任务为中心的沟通[33]。舒缓疗护专家可以帮助澄清误解，并为患者、家属和临床人员提供支持性照护[34]。ICU护士最直接接触患者，善于发现症状变化和治疗效果，与患者有独特的信任关系，但经常缺席与患者和/或家属的舒缓疗护沟通[35]。社会工作者不仅能评估社会心理需求，也能促进患者、家属及其社会支持群体之间的沟通，帮助实现最佳出院计划。培训护士或社会工作者担任沟通协调员(communication facilitator)，又称家庭导航员(family navigator)，作为临床人员和家属之间的沟通桥梁，为患者家属澄清信息、提供情感支持和协调冲突，可减少ICU患者的住院时长和费用，减轻家属的心理困扰[6,36]。精神支持专家擅长评估患者和家属的精神痛苦，提供仪式、祈祷或宗教资源，进行情感或精神支持，但目前主要服务对象为濒死患者，在决策方面参与度较低[37]。因此，团队协作需建立在每个成员掌握舒缓疗护技能的基础上，尊重并支持团队其他成员的角色，以改善多方沟通为重点，保持开放的跨学科交流，通过团队协同作用，对患者和家属需求有更深的洞察力和更广的视角。

3.4 IDT的组织和情感支持

与舒缓疗护专家相比，ICU临床人员由于经历与患者和/或家属、团队内部和/或团队间的冲突等原因，发生倦怠的可能性更高[38]。研究表明，倦怠与个人、环境、组织多方面因素有关，常见原因有道德痛苦、共情疲劳以及认为提供不适当的照护，影响个人身心健康，增加工作流失率，降低患者满意度和护理质量[39]。美国罗伯特·伍德·约翰逊基金会危重症临终关怀工作组将临床人员的情感和组织支持纳入ICU临终关怀质量指标，包括改善工作流程和团队协作(如支持照护团队同事照顾临终患者、调整护理人员和医疗轮转时间表、团队定期沟通照护目标、由舒缓疗护专家教授和示范临终关怀)，建立员工支持小组和举行纪念患者死亡的仪式[40]。

员工支持小组的形式多样，通常由具有相关资质的专业人员主持，临床人员参与。Weiner[41]组织舒缓疗护社会工作者每月为ICU住院医师举办小组会议，在住院医师公开讨论引起复杂情绪的病例时，指导其觉察自身情绪，识别应对机制和探索应对复杂情绪的策略，结果表明绝大多数住院医师表示从中受益，通过剖析自身情绪，促进专业成长，提高共情能力。Browning等[42]的研究同样由社会工作者主持会议，ICU护士定期对临终患者案例进行反思汇报，结果显示增加护士对患者预后问题的建设性意见表达，有助于缓解其道德困境。员工支持小组成功的关键是主持者熟悉ICU舒缓疗护情况，与小组成员之间建立信任关系，创造安全保密的环境，积极倾听和鼓励表达。国外舒缓疗护社会工作者与ICU医护人员具有稳定的合作关系，特定的专业能力使其适合于为医护人员提供支持。现阶段我国ICU团队中社会工作者角色尚较少，其适用性有待进一步探讨。

举行纪念患者死亡的仪式需要家属与临床人员共同参与，根据文化差异可由不同职业背景的团队成员组织。美国学者Kapoor等[43]举行“神圣的停顿”仪式，我国程人佳等[44]举行默哀仪式，二者的共同之处在于设置注视遗体，向逝者致敬和道别的环节；不同之处在于前者由精神支持专家主持，另设团队成员彼此之间和对家属的道谢环节；后者由责任护士主持，另设脱帽、低头、闭眼默哀和向遗体三鞠躬环节，二者显示均可帮助ICU临床人员更好地应对由患者死亡带来的负面情绪。目前，我国ICU中该类仪式尚未普及，有待进一步推广。

4 结语

ICU舒缓疗护以IDT的形式开展，为ICU患者和家属提供系统的舒缓疗护服务。目前，我国ICU舒缓疗护尚处于初步发展阶段，团队人员组成、工作模式、协作机制等均有待探索，以形成适合我国文化特点和医疗系统框架的模式。通过文献综述，可借鉴国外先行经验，结合现有医疗团队的专业背景，从开展分层式培训教育着手，提升ICU临床人员的初级舒缓疗护知识和技能，逐步将ICU骨干人员着重培养为培训师，发展舒缓疗护专科人才并探索ICU咨询服务的提供方式，统一舒缓疗护人员的认证标准，构建阶梯式跨学科梯队。结合医院人力资源配备特点，在缺乏专家会诊的情况下制定ICU临床人员的结构化舒缓疗护实践流程，在会诊服务可及的情况下可着重研究专家会诊启动标准的适用性，进一步明确团队成员角色分工，探讨引入协调员的桥梁角色，普及ICU家庭会议与IDT会议，增加团队与家属、团队成员之间的沟通互动。此外，通过建立跨学科的员工支持小组、举行团队纪念仪式等方式，进一步提升团队的工作效能和促进可持续性发展。