于铁山 杨朝清

医学上的不孕不育指一年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠的现象，不孕不育给患者带来巨大的心理压力，本研究重点关注不孕不育家庭的苦难叙事引发的性别差异与家庭影响，以及不孕不育患者的自我认同与调适等。

1 研究回顾

研究发现，焦虑、抑郁、不孕症相关压力等都与不孕症患者的自我效能感呈显著负相关[1]，同时不孕症患者自我效能感会影响其对待治疗的态度[2]。其他研究发现心理压力是影响不孕不育患者生育生活质量的重要因素[3]。不孕不育会引发性格内向、情绪不稳定、易于掩饰等人格[4]。同时，不孕会带来女性性别身份不认同，影响婚姻关系，引发污名化[5]。从夫妻关系来看，不孕不育家庭可大致分为“风雨同舟型”“怨声载道型”“顺其自然型”三种类型[6]；随着辅助生殖技术的广泛运用，辅助生殖技术既缓解焦虑又产生焦虑[7]，通过医学辅助生育的家庭压力受到家庭个体以及更深层次的社会成因影响[8]。

综上所述，随着医学技术进步，作为心理体验与文化建构意义上的不孕不育研究付诸阙如，部分研究关注女性患者的疾病叙事[9-10]，但是仍然聚焦女性叙事，对于男性及其家庭缺乏关注，难以全面呈现不孕不育叙事全貌。在此基础上，本研究重点将目光投向性别与家庭如何影响不孕不育患者的苦难叙事，以及不孕不育如何影响自我认同与调适。

2 研究方法与资料收集

本研究主要以在知乎网站上搜集二手资料的方法捕获不孕不育对象的个人经历与感受。这样做具有如下优势：一是网络平台是不孕不育患者交流场所，文本资料易于获取；二是文本资料可信度较高，不孕不育已经融入到个人的“传记”中，讲述者会通过文字分享不孕不育带来的无力、痛苦、烦躁与焦虑等情绪。本研究通过聚焦知乎“不孕不育是种什么滋味”，截至2020年9月该问题共收获2 073个回答。为了在海量的回答中选取研究个案，共设置三个筛选标准，一是自述者对不孕不育治疗与体验过程有比较全面的分享；二是自述内容有涉及到配偶与家庭对于不孕不育的态度及表现；三是自述者应包括男性与女性，治疗结果有成功也有失败，选取的案例见表1。

表1 不孕不育案例基本情况

3 不孕不育的苦难叙事及其成因

生活医学化是指医学不断向人们日常生活经验扩张的现象[11]。因为不孕不育而将患者推向寻医问诊，通过医学技术孕育生命的现象称为生育医学化。

3.1 不孕不育治疗引发的苦难

治疗不孕不育的成本随着生育的难度而递增，为了方便治疗，部分个案选择辞职备孕，如此则失去收入来源，治疗费用更像无底洞。沉重的经济负担并非人人都能承担，如个案9因为无法承受第三代试管婴儿费用而放弃。个案21则表示并非自己家庭条件多好，而是没有讨价还价的余地。

相对于经济压力，不孕不育带来的心理压力更是无处不在，患者潜意识里的焦虑随着不孕时间增加而递增，萨奇曼将患病经历分为五个阶段，分别是经历症状、接受患病角色、接触医疗服务、依赖者的患病角色、恢复与痊愈[12]101。据此，不孕不育患者的心理大致可以概括为“否定-寻求治疗-喜悦/放弃”等阶段。而外界的议论与污名化进一步加剧心理压力，不孕不育会抹杀患者在其他事情上的表现，一旦不孕不育，仿佛做其他事情都是错误。由于不孕不育治疗充满不确定性，部分个案将治疗的过程形容为“坐过山车”。

3.2 不孕不育苦难的性别差异

不孕不育因为生理呈现出性别差异。首先，社会公众默认不孕不育的责任更多归于女性。研究发现，女方长期在不孕不育中处于不利的地位，如个案9自结婚以来，自然怀孕7次均以流产告终，每次都从自身找问题，根本没想过会是男方的问题，直到全面检查后才发现是男方的原因，这是因为男性多因“好面子”讳疾忌医，缺少主动检查就诊的意识，从而导致问题发现较晚，延误就医。同时，女性在生育方面具有先天的弱势，这表现为，女性一生排出的卵细胞也不过数百，在治疗过程中女性受到的限制要多于男性。纵然是男方原因导致的不孕不育，女方也需要忍受住各种痛苦接受辅助生殖等治疗。相对于女性，社会对于男性不孕不育较为宽容，这无疑是男权在生育上留下的烙印。

其次，男女双方面对不孕不育承受的压力来源不同。一是拥有孩子才能算完整人生的传统观念根深蒂固，如个案1所言：“我的内心当时是不敢面对这个问题的，对于我自己，真的做不出因为这种事抛弃老婆的决定。但我的家庭比较传统，我又是家里的长子长孙，而且还是独生子，我无法想象家里的压力。”个案6因为染色体罗氏异位无法怀孕，其丈夫提出离婚原因之一是他是家中独子，必须要孩子。由此可知，女方不孕不育将给婚姻稳定性带来很大挑战。个案13一直很焦虑，当她问丈夫如果自己不能生孩子怎么办时，男方说总会有办法的，并不想正面回答这个问题。个案16多次有离婚的念头，不敢告诉公婆，丈夫也有点不敢面对自己，一直逃避。个案20确诊为不孕后，男朋友表示他父母应该不会同意，自己也无法接受，最终分手。个案23因为子宫内膜异位在接受三次手术后与丈夫的关系走向破裂。由此可知，无论男女均可能受到生育困扰，但是女性因为心理敏感与不安而面临多方面的压力来源。

再次，不孕不育过程体现出“谁不孕谁负责”逻辑，一旦男女双方不孕不育就意味着其丧失对于生育权的控制感。如个案27因为感觉是自己的问题，而且感觉老公懒惰与不细心，害怕看到他心不在焉的样子。个案31的公婆得知男方精子不能液化后一夜之间脾气大变，各种小心翼翼。个案32与丈夫感情一直很好，但是在不孕不育的事情上觉得自己有点亏，感到委屈，并非自身问题，却要承受身体上与心理上的磨难。不少夫妻因为不孕不育而分道扬镳，能维持婚姻的夫妻需要克服困难，并在很大程度上取决于另一半的表现。

最后，不孕不育带来的职业身份歧视，与男性相比，不孕不育令女性承受更多的非议，个案25表示结婚几年还没孩子，领导和同事会旁敲侧击打听小孩方面的事情，而她选择在办公室喝咖啡以打消领导与同事的疑虑，以此宣称自己暂时没有要孩子的打算，道出职场中有时也对育龄女性不能生育存在歧视。

3.3 不孕不育苦难的家庭嵌入

长期以来，对待不孕不育的态度受到政治、宗教、文化等影响，并投射到家庭对不孕不育患者的心理产生影响。在西方社会，一是社会崇尚生育自由，个人拥有绝对的自主权, 生育行为属于个人的私事，几乎不受道德因素或其他强制性因素的干扰，越来越多的夫妇选择不要孩子，不生育家庭的数量日益增多。二是个人重于家庭的观念提高家庭对于不孕不育的宽容，家庭成员变得更加自主，不为家庭群体所束缚，年轻人更加重视接受教育和事业发展。三是不同于东方文化对于血缘的重视，西方家庭更加重视后天培养的亲情，并不完全依靠血缘维系。四是西方社会家庭成员间会保持界限感，有利于保护私人空间，尊重家庭成员的自由选择，家庭成员的独立会减少家庭对于生育的干涉。

在中国社会，随着个体主义生育动机的不断增强，家庭主义生育动机呈现弱化的趋势，但是仍然对生育产生巨大的影响，特别是当双方父母提供大量经济支持时，这种影响更为突出，表现在道德压力、身份认同危机、情感支持等方面，呈现出一种多重嵌入的结构。归根结底，不孕不育患者无法脱离家庭和社会，受传统观念影响，个人能否生育与家庭或家族产生某种联系，不能生育代表着对家庭的“惩罚”，同时中国家庭注重血缘关系，不太接受领养的孩子。具体来看，不孕不育苦难的家庭嵌入表现为三个方面的内容。

一是道德压力嵌入。不孕不育会面临强烈的道德压力，如个案1明确表示，“来自亲戚朋友，尤其是父母的关心非但不会减轻我们的痛苦，反而很可能大大加重我们的心理负担”。亲朋好友越是保护心切，患者越是自责。如个案10表示，“以前做过流产，现在爱人对我很好，公婆也很好，不生出个孩子对不起人家”；个案26深感愧对爱人与爸妈，因为自己让他们的人生变得不完整，这说明不孕不育演变成对于家庭的一种愧疚感与补偿机制。

二是身份认同危机嵌入。研究发现，不孕不育会降低家庭的接纳，从而影响夫妻双方融入家庭，进而导致身份认同危机，个案5表示，“自己之前备孕好久，一直没怀上，婆婆真的看自己很不耐烦，老公也不怎么跟自己说话”。个案9的公公婆婆无法接受领养，毕竟男方并非生育绝症而是生育概率很低，他们内心很矛盾，总盼望着能有自己的亲孙子，而个案9的经济条件难以负担试管婴儿的费用。个案10的老公是独生子，虽然公婆嘴上不说，但是其实很急，早就盼着他有孩子，因此个案10产生离婚的强烈意愿。上述案例显示，女性不孕不育可能遭遇家庭身份认同危机，尽管夫妻双方达成不生育共识，也无法抵挡来自家人显性或隐性的压力。

三是情感支持嵌入。为了减少夫妻双方的压力，大部分父母虽然内心难以接受，以鼓励治疗为主，不提生育的事情，也有少数个案能够获得家庭的理解，如个案12的爸妈、公婆比较开明，虽然夫妻都是独生子女，双方父母没有特别施加压力，此举让个案12充满感激之情。

此外，研究发现，家庭对于不孕不育的嵌入强弱取决于夫妻与家庭的关系，如个案30强调自己经济独立，公婆没话说，因为儿子愿意，又不花他们钱，他们没立场发表意见。反之，如果家人不理解或者比较强势，则可能伴随埋怨、挖苦、施压等负面影响。

综上所述，家庭对于不孕不育兼具正向影响与负向影响，家庭对于不孕不育的态度随着社会的转型而出现分化，相较于传统家庭伦理对于嗣续繁衍的重视，现代家庭结构的核心化剥离了传统的生育与保障功能，家庭对于血统的依赖日趋下降。

4 不孕不育的自我认同与调适

4.1 四种生育认同

纵览研究案例可知，不孕不育会制造新的自我认同，根据对于不孕不育以及医学治疗的态度与看法，可大致划分出四种生育认同，见表2。

表2 不孕不育患者的四种生育认同

一是消极生育认同。消极生育认同指患者内心深处无法接受不孕不育的后果，在日常生活中排斥与怀孕生育相关的议题，如回避同事亲戚孩子，担心讨论孩子话题而不敢参加同学聚会。如个案5表示别人的欣喜在不孕不育患者眼里都变成压力与质疑。甚至有人消极认同“女人的价值不是工作，而是生孩子”。如个案10所言：“我长这么大，从来没试过什么事情，是无论怎么努力都办不到的。”

二是有限生育认同。有限生育认同指部分患者认同不育不孕的现状，不再过分纠结能否生育本身，而是忧虑不孕不育带来的负面影响，如担心不能怀孕意味着不能与同龄人同步，没有共同的语言，渐渐封闭自己。即只能夫妻相互安慰、相互鼓励，其他人只能有意或无意制造压力，随缘或者随遇而安等。

三是安慰生育认同。少部分不孕不育患者认为孩子并非婚姻的标准配置，没有孩子一样可以生活得很好，或者尽人事听天由命。个案20认为除了生孩子，女人还有很多种活法。个案29在多次辅助生殖之后选择放弃，她说：“有孩子的生活固然精彩，可是既然这已经是现实，为什么不能只为自己活一生。”

四是积极生育认同。积极生育认同代表患者对命运的一种抗争，正如个案11所言：不孕不育最大的痛苦就是折腾，“看到希望，努力跑，掉进深渊，爬出来继续重复”。在不断追求怀孕生育的过程中，每次的失败都变成一种不甘心。

4.2 不孕不育调适

患病行为反应来源于文化习得和社会习得，个人对于不孕不育的反应取决于本人或家人对实际情况的定义。受制于本人学习、社会化和过去经验塑造，文化在型塑对于不孕不育的理解和反应方面有巨大作用[12]102。不孕不育患者的生育调适受治疗影响，特别是技术的干预未必都能成功，从个案可知，多次尝试并未成功，却依然不放弃是部分不孕不育患者的共同特征。对于积极生育认同者而言，以坚持治疗为主，“一定要孩子”的信念支撑着这部分不孕不育患者前行，他们会强调良好的身体底子的重要性，主动适应生育的需要。有限生育认同与安慰生育认同则会自我调适，从而逐步接受不孕不育的现状。少部分不育不孕患者，坦然接受这一现状，如夫妻双方均为独生子女的个案9从未尝试辅助生殖，将全部的精力用于自身，并得到家人的理解；在备孕过程中，家人的态度与利益算计也会被卷入其中，个案中部分不孕不育患者选择离婚并非全因不能生育，也饱含着备孕期间配偶及家人的态度与表现。如个案25因为不孕不育担心婚姻能坚持多久，表示能拖多久就拖多久。个案21在治疗过程中，医生建议做试管婴儿，但男方反对，希望自然受孕，几经尝试之后，最终才选择人工授精。个案19则因为丈夫的态度拒绝备孕。正如个案23所言：无论身边人多关爱，其实患者最难的是面对自己。因此，不孕不育患者的调适不仅受到生育本身的影响，也是对生育带来结果的回应。

5 结语

在医学社会化的背景下，基于知乎32起案例可知，不孕不育患者的苦难呈现出性别差异与家庭影响，前者表现为对女性歧视与两者不同的压力来源，后者则以道德压力、身份危机认同、情感支持等方式多重嵌入不孕不育。不同于国外的家庭，我国的不孕不育患者始终面临个人与外部的压力，传统的集体主义取向生育文化强化生育的合理性。这种不孕不育的苦难成为身体的一部分将长期存在，无论是正在接受治疗的患者，还是已经成功怀孕生育的患者，苦难带来的创伤需要很长时间的持续梳理治疗，别人无从替代。不孕不育苦难的性别差异与家庭影响相互交织，对于家庭而言，应理性看待与正确面对不孕不育带来的负面影响，应加强与家人的沟通。对于社会而言，公众应该对不孕不育给予更多的宽容与理解。

不孕不育所引起的社会问题不容忽视，针对不恰当的避孕措施和晚婚晚育导致的不孕不育，应树立健康的生育观念，加强生育健康的宣传，参加生育健康检查。尽管医学技术的发展为不孕不育治疗创造条件，但理性选择辅助生殖技术方能避免生育的医学化困境。