谭蓉丹 孙娟

重庆市公共卫生医疗救治中心 重庆市 400036

1 病例资料

男患，31 岁，55kg，170cm。因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴有咯血，门诊以“咯血待查”收入我院。患者每天咯血约3～4 次，每次约3ml。胸部CT 提示：双肺斑片影，以双肺尖为主，右肺尖见空洞，考虑感染性病变。拟于喉罩全麻下行支气管镜检查术。

患者入室，多功能监测，BP 125/79mmHg，HR 78次/min，RR 18 次/min，SpO299%，准备好喉罩、气管导管、喉镜、封堵器等急救用品，09:00 开始麻醉诱导：丙泊酚110mg、瑞芬太尼55ug，90s 后置入4 号喉罩，接麻醉机控制呼吸，VT 500ml，RR12 次/min，喉罩密闭良好无漏气。09：10 纤维支气管镜下可见右肺上叶陈旧性血性分泌物，操作者将陈旧性血性分泌物吸引后于右肺上叶尖段取标本，术中操作顺利，患者生命体征平稳。09：25 患者清醒后拔除喉罩，患者出现剧烈咳嗽，1 分钟后患者咳出大量鲜红色血液，立即将患者头偏向右侧，吸痰管置入口腔进行吸引，同时令巡回护士给予垂体后叶素6U 静脉推注，垂体后叶素12U 静脉输注并加快补液速度。患者逐渐出现血压下降、意识消失、呼吸停止，血氧饱和度由98%下降至75%，麻醉医师随即进行ID 8.0 号气管导管插管，用优亿5.2 型号的纤维支气管镜进入气管导管，右肺上叶支气管可见大量鲜红血液不断涌出，迅速吸引后，将9Fr 一次性支气管封堵器送入气管导管，并在支气管镜引导下进入右主支气管开口，定位准确后气囊注入5ml 气体进行封堵，支气管镜吸引左侧支气管及气管壁血性分泌物，连接麻醉机给予100% O2吸入，患者SpO2逐渐上升至98%，生命体征平稳，观察吸引瓶中血液约500ml。将患者转至ICU，给予静脉止血治疗及充分镇静下有创呼吸机治疗，24 小时后支气管镜直视下松开封堵器球囊，镜下未见右肺上叶开口活动性出血，继续观察3 小时支气管镜下右肺上叶开口仍未见活动性出血，拔除支气管封堵器及气管导管。48h 后随访患者生命体征平稳，患者一周后出院。

2 讨论

大咯血属于呼吸系统急危重症，是指一次咯血大于100ml 或24 小时内咯血量300ml～600ml 者[1]。咯血是肺结核常见的一种并发症，严重的大咯血可导致窒息、失血性休克等而危及生命[2]。需要及时、有效的抢救才能挽救患者的生命，大咯血患者的救治需要呼吸与重症医学科、麻醉科、心胸外科及介入放射科等多学科医师团队共同实施，急诊的处理原则是确保气道畅通及时隔离出血源[3]。外科手术能够切除病变肺组织，去除出血来源，是病变局限的肺结核大咯血的最佳治疗手段[4]。但是肺结核大咯血通常为急性起病，病情进展快，支气管封堵器是一种独特的支气管封堵技术，可作为一种紧急止血手段，可与单腔气管导管配合使用。纤维支气管镜可在直视状态下发现支气管出血具体部位，直接实施局部止血药物治疗，还可有效清除呼吸气道内的大量积血，明显减少窒息、肺不张及吸入性肺炎等并发症发生率[5]。该例患者选用大号（ID 8-8.5mm）气管导管插管，软式支气管镜快速吸引清理气道内积血，并迅速判断出血源，将9Fr 支气管封堵器放置于出血侧的主支气管。间断放空气管导管及封堵器套囊，避免支气管粘膜的损伤。双腔支气管插管也可以应用于隔离出血源，但有研究报道，行肺隔离通气时双腔管插管时间明显长于使用支气管封堵器，而且双腔管的独立管腔均过小妨碍操作[6]，导致出血部位无法迅速封堵。使用支气管封堵器借助纤支镜可提高定位的准确性并缩短插管对位时间[7]，支气管封堵器的置入是一种肺隔离技术，在本病例中是一种抢救措施，紧急情况下该方法效果确切且有挽救生命的重要功能，值得推广及学习。

肺结核咯血是临床常见急症，需及时予以正确处理，否则极易造成患者死亡[8]。垂体后叶素一般被认为是治疗大咯血的首选药物[9]，用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的[10]。本例患者采用垂体后叶素6U 静脉推注，垂体后叶素12U 静脉输注，配合纤支镜引导下支气管封堵器，止血效果确切，未见明显不良反应的发生。

本例患者为发生在手术间内的未预料的急性大咯血，在手术间内有气管插管、支气管封堵器等相关的设备及用品，是此次抢救成功的关键点。结合本例抢救情况，针对需要做支气管镜检查的科室，支气管封堵器可作为常备抢救用品[11]。与此同时进行多学科有效处理，以保证患者安全。