基于“逆传心包”理论探讨新型冠状病毒所致心血管损害的证治

2021-12-02何星灵林晓涵黄迎春翁锦龙

福建中医药 2021年4期

何星灵，林晓涵，连珍，黄迎春，翁锦龙

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004）

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）是一种由新型冠状病毒感染引起的急性呼吸系统传染病，它的爆发已构成全球一次重大的突发公共卫生事件。世界卫生组织突发卫生事件执行主任Michael Ryan称此病毒“可能永远不会消失”。除肺部病变外的全身多器官受损是NCP的致病特点［1］，其中以心脏受累最为常见，这使NCP患者更容易发展为重症病例，成为死亡主因之一。王朗等［2］采用Cox回归分析及Kaplan-Meier生存曲线分析指出：心肌损伤使NCP患者面临更高的死亡风险。中医理论认为“疫毒”致病，来势凶猛，变化多端，病情进展易出现耗气、动血、扰神等厥逆危象，符合“逆传心包”的传变规律。笔者基于叶天士“逆传心包”理论探讨新型冠状病毒导致心血管损害的证治，以期截断病势发展，改善NCP患者的症状及其预后。

1 “逆传心包”理论探析

“逆传心包”见于叶天士《温热论》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。古代医家认为心为君主之官，不得受邪，心包络于心外，外邪侵心，当心包受之，故有“代心受邪”之说。明清温病学派多将外感热病中神志失常的病机归因于“热入心包”，实际上，后世医家认为心与其他脏腑一样，亦可受邪气侵袭，常以心包代称。郭选贤等［3］总结各家学说，认为卫气营血辨证之卫邪不经气分直传于营分、三焦辨证之肺病传心均属“逆传心包”。

从解剖位置来看，心肺同属上焦；从生理功能来看，心主血脉，肺朝百脉、主气、司呼吸，“气为血帅，血为气母”，血无气不行，气赖血以附之；此外，《内经》言心为“五脏六腑之大主”，心藏神，对肺有统领、制约的作用。人之一身总以气血为用，心、肺共同维持着机体气血的正常运行。若瘟疫邪气侵袭肺部，肺气宣降失常，必然会影响到心主血脉及藏神的功能，因此，疫毒犯肺最易逆传心包。

2 从“逆传心包”认识新型冠状病毒所致的心血管损害

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［4］指出本病因感“疫戾”之气而发，属中医学“疫病”范畴。除有喘咳、呼吸困难、痰鸣气逆等肺部症状外，临床常见心系病证。外邪侵袭，肺气宣降失常，轻者心气推动无力，血脉不畅，清阳不升，症见心悸、怔忡、胸痹、眩晕、不寐等；重者疫戾毒邪，损肺伤络，致心阳不振，脉络瘀阻，或毒瘀互结，闭阻心脉，引起热入营分，邪毒内陷，扰心乱神，出现高热神昏、烦躁谵语、四肢抽搐、汗出肢冷、脉微欲绝等内闭外脱的心系危候，治疗不当可危及生命。若伴有热伤血络，迫血妄行或气不摄血则出现吐血、衄血；离经之血停而成瘀或气虚无力运血，可见斑疹隐隐、口唇紫绀、舌暗或舌绛、少苔或无苔、脉象沉细或浮大而数。

《温热论》指出：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。年老久病之人心气素虚，复为外邪所引，耗气动血，正虚邪实，祛邪无力，邪毒内陷，最易发生逆传。王清任言：“血管无气，必停留而瘀”，肺气宣降失司，行血不利，必生血瘀。NCP属疫毒致病，《成方便读》云：“毒者，火邪之盛也”，疫毒一则毁损肺络，迫血妄行；二则熏灼营阴，血涩成瘀。结合周仲瑛“三毒学说”［4］，瘀血日久，从化为毒，留滞脉络，反之又可乘肺，形成络瘀化毒之恶性循环，正如《寿世新编》云：“肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀”。叶天士在《叶氏医案存真》中言：“无形之邪久延必致有形，由气入血一定理也”，亦指出本病后期向“血瘀”发展的病机演变规律。此外，主不明则十二官危，心神直接关系到疾病的进展和预后。

现代医学研究发现：新型冠状病毒可直接损伤心脏或通过感染肺部造成的低氧血症、微血管损伤和免疫炎症风暴等多种因素诱发心肌损伤，甚至造成非冠脉闭塞性心肌梗死［6-8］；《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［4］明确指出NCP患者的心肌细胞可见变性、坏死；Wang等［8］调查发现该病常见并发症包括心律失常和急性心脏损伤。可见新型冠状病毒所致心血管损害与中医学“逆传心包”之传变规律大致相合。临床数据表明新型冠状病毒所致心血管损害在老年人和慢性病人群中发生更为严重，尤其是合并心血管基础病患者［9］。年老久病者其气必虚，此类患者多表现为心肺气虚。现代病理表明新型冠状病毒诱发的炎性反应可在全身多器官形成微小血栓［10］。宋景春等［11］发现NCP重症患者普遍存在凝血功能障碍。余思邈等［12］观察到NCP患者后期舌质多表现为暗红或绛紫，符合传统医学肺络受损、血行瘀滞的病机特点。此外，根据现代心血管领域提出的“双心医学”模式［13］，NCP患者的焦虑抑郁情绪可使机体应激释放大量儿茶酚胺，导致心律失常和心绞痛的发生，这正是传统医学形气神一体观的具体体现。

综上，传统医学认为NCP相关的心血管损害以疫毒为主要病因，病位在肺，与心关系密切，以气虚血瘀为主要病机，正虚邪实并见。气虚是心血管损害发病与否及传变转归的先决条件，瘀血既是病理产物，又是病情加重的关键因素，心神在其中调控气血的运行。

3 NCP所致心血管损害的防治

NCP属于“瘟疫”范畴，疾病进展易“逆传心包”，遵循中医学“既病防变”“瘥后防复”的指导原则，在祛除疫毒基础上，可采用益气固脱扶阳、活血化瘀、调神三法防治新型冠状病毒所致的心血管损害。

3.1 益气固脱扶阳《素问》言：“正气存内，邪不可干”，中医认为正盛则邪方能祛，重在防其逆传，治疗NCP当早用补益心气之法以“先安未受邪之地”。针对轻症患者，病位尚在表浅，治宜益气固表，防病邪深入，可予玉屏风散、人参败毒散加减；对于年老久病患者，一味祛邪有耗气伤正之弊，尤其是素体心气不足者，疫毒易耗气伤津，当积极予以人参、黄芪、麦冬、生地黄等药补气养阴，防止疫毒化热，逆传入里；若疫毒之邪羁留不祛，邪陷入里，致阴液亏耗，阳气虚脱，治疗选用生脉散、参附汤及四逆汤加人参汤等为主方，并及时配合生脉注射液、参附注射液救以益气固脱，回阳救逆。如姜良铎教授［14］善用黄芪扶助“胸中大气”，认为关键时刻投以补气药能起到力挽狂澜之势，截断疫毒内陷之势。疾病后期少部分患者脾阳受损，心阳不振，出现心脾两虚或心肾阳虚的症状，为防阳气不复而遗留痼疾，可选用归脾汤、附子理中汤合真武汤加减补气养血，温阳散寒。NCP患者恢复期常遗留有心慌憋闷、汗出气短、乏力、夜寐不安等心气不足表现，可予炙甘草汤、养心汤等补气养心，促进气机恢复。

3.2 活血化瘀 “人之气血，贵于流通”。中医认为血能载气，适当加用活血化瘀药，不仅能促进血脉畅行，截断疫毒与血搏结，还有利于恢复肺的宣降功能，防止疫毒进一步逆传内陷。NCP发病初期虽邪气尚未内传深入营血，但已有瘀阻肺络的病机特点，为防瘀血留滞心脉，当早用活血化瘀之法，选用生地黄、羚羊角粉、桃仁、牡丹皮等，如王国玉等［15］在NCP早期应用活血之法，可有效防止疾病向危重症发展；若病渐深入，疫毒损肺伤络，重症期患者可见离经之坏血已形成，留滞脉络，易致心血瘀阻，此时可酌加红花、赤芍、丹参、泽兰、桃仁等活血化瘀之品，泻肺中瘀滞，行心之血脉，以达去瘀生新之义。血必净注射液是各诊疗方案中使用频率最高的中药制剂，主要由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成，具有活血化瘀功效，研究证明其能抑制病毒复制，缓解机体炎症反应［16］。病至后期，邪毒留扰，病久入络，叶天士言“搜剔经络之瘀莫如虫类”，针对恢复期NCP患者，可配合地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等药物活血通络，缓祛瘀血，如李会敏等［17］认为在康复治疗中配合活血化瘀通络法，可促进NCP患者的心肺气血运行，改善预后。

3.3 调神 “主不明则十二官危”，心神直接关系到疾病的进展和预后，提示临床应重视调心安神在NCP治疗中的运用。初染疫毒，轻症患者易出现抑郁、不寐、惊悸等，可配合心理疏导及非药物疗法养心安神。阎路达等［18］主张从“心胆论治”，运用针灸治疗新型冠状病毒所致焦虑情绪。重症患者出现高热、烦躁谵语、意识模糊等神志改变时，应及时加用安宫牛黄丸、紫雪丹等清热解毒、镇惊开窍之品，配合十二井穴毫针泻法或点刺出血。若兼痰盛气粗、苔黄垢腻、脉滑数等痰热炽盛征象者，宜配合至宝丹芳香开窍，辟秽化浊；若为寒痰秽浊之邪上蒙神明，出现面白肢冷、不省人事、苔白脉迟等表现，可冲服苏合香丸芳香开窍，散寒化浊。此外，恢复期患者因担忧、恐惧出现抑郁、焦虑、寐差等心神不宁状态，应当配合宁心安神、潜阳育阴之法，选用酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，或在原方基础上酌加茯神、酸枣仁、柏子仁等，配合针灸、推拿、导引等。亦可非药物疗法，如六字诀［19］作为中医传统养生气功，通过调身、调心、调息，身心同治，有利于协调心肺气血运行，促使气机恢复。