练磊 兰平

结直肠癌是我国发病率前5位的恶性肿瘤，随着生活方式和饮食结构的变化，发病率呈上升趋势，给人民生命健康及社会经济带来巨大的负面影响[1]。鉴于国内缺乏权威性的结直肠癌诊疗指南的现状，2011年原国家卫生和计划生育委员会牵头发布我国首个结直肠癌诊疗规范——《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》(以下简称《规范》)。这无疑为提高国内广大医疗机构的结直肠癌诊疗水平起到了积极的作用。基于结直肠外科治疗理念的飞速发展，《规范》先后在2015年、2017年进行了修订，2020年再次做出修订。2020年版《规范》将继续推进国内结直肠癌诊疗的标准化、规范化，减少区域性的诊疗差异。本文重点就2020年版《规范》的外科治疗部分作一解读。

一、cT1N0M0期结直肠癌

2020年版《规范》调整了结直肠癌的内镜治疗或局部切除的适应证，包括：(1)肿瘤最大径<3 cm；(2)肿瘤侵犯肠周<30%；(3)切缘距离肿瘤>3 mm；(4)肿瘤活动，不固定；(5)仅适用于T1期肿瘤；(6)高-中分化；(7)治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。对比2017年版《规范》，此版增加了“肿瘤侵犯肠周<30%”的指征，指征范围有所缩小，对内镜治疗及局部切除的临床应用做出更严格地限制。考虑到结直肠肿瘤的内镜切除手术，特别是内镜黏膜下剥离术(ESD)有较高的技术难度和较大的并发症风险，基于安全性的考虑，2020年版《规范》做出更为详细严格的限定。另外，2020年版《规范》对内镜治疗或局部切除的肿瘤大小也做了更准确具体的规定，将“肿瘤大小<3 cm”改为“肿瘤最大径<3 cm”。

在决定行内镜下切除术前，对肿瘤进行综合评估非常重要，包括肿瘤位置与大小、浸润深度、分化程度、活动性等。其中，内镜超声检查可协助判断肿瘤浸润深度，因此对治疗策略的选择具有重要的参考意义。在行局部切除术后，手术医师必须将标本展平、固定，标记方位后送病理学检查。根据病理检查结果决定下一步处理方式。对于经局部切除术或内镜下切除的cT1N0M0结直肠癌，经病理评估后，2020年版《规范》中建议的后续处理原则与2017年版《规范》一致。……