姚雪峰

自1785 年开始洋地黄制剂应用于临床已200多年，曾经广泛应用于心力衰竭和心律失常的治疗。随着心力衰竭机制的深入认识，治疗上出现了极大变化，尤其是肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及脑啡肽酶抑制剂等的应用，心力衰竭的治疗效果明显改善，生存率大大提高。介入心脏电生理的发展使得心律失常的治疗得以突飞猛进，而药物治疗的突破则不明显。在此形势下洋地黄的地位下降，但在我国，尤其是基层医院的应用率仍较高，洋地黄仍有其价值，现结合本院情况分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2010 年5 月至2020 年5 月苏州永鼎医院心内科住院主诊断“洋地黄中毒”者共11例，男5 例，女6 例，平均年龄77.7 岁。基础疾病为心房颤动8 例，合并心力衰竭4 例；阵发性心房扑动1 例；扩张型心肌病合并心力衰竭1 例；高血压合并室性期前收缩1 例。入院时伴有明显的恶心、呕吐等消化道症状10 例。地高辛浓度＞2 μg/L 者10 例，最高＞5 μg/L；1 例0.86 μg/L 未达到诊断标准，但临床症状支持诊断。血钾正常10 例，血钾偏低1 例，为3.15 mmol/L。口服地高辛0.25 mg 1 次/d 有6 例，共服用1～2 周来诊；口服地高辛0.25 mg 2 次/d 2例，共服用5 d～1 周来诊；口服地高辛0.25 mg 3 次/d 2 例，均为3 d 即来诊；口服地高辛0.125 mg 1 次/d 1 例，于服用后3 个月后来诊。

1.2 方法 11 例患者均于诊断洋地黄中毒后立即予停用地高辛，心电监测。低血钾者予积极补液、补钾治疗，所有患者维持血钾在4.0 mmol/L 左右。合并心力衰竭者给予硝酸甘油、米力农、速尿等纠正心力衰竭。另积极营养支持等治疗后患者相关症状消失，复测地高辛浓度均降至正常范围。

2 心电图特点

11 例患者中心房颤动合并高度至三度房室传导阻滞8 例，治疗后房室传导阻滞均消失，其中1 例恢复窦性心律。频发室性期前收缩4 例，合并非持续性室性心动过速1 例，治疗后室性心动过速消失，室性期前收缩消失或明显减少。具有典型的ST 段鱼钩样改变4 例，治疗后均消失。

3 讨论

洋地黄类药物的药理特性主要包括：（1）正性肌力作用：其通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶，使胞内Na+浓度上升，进而促进Na+与Ca2+交换，增加胞内Ca2+浓度，增强心肌收缩力，但不增加心肌氧耗。（2）心脏电生理作用：其可提高迷走神经张力和颈动脉窦、主动脉弓以及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导，从而减慢心率。可提高浦肯野纤维自律性，缩短其有效不应期；增加肌浆网内Ca2+的自发泄漏，增强心脏的自主活动；诱导胞内Ca2+增多会引起延迟后除极，引起期前收缩和持续性室性心律失常。（3）调节神经内分泌系统：治疗浓度的洋地黄可抑制交感神经活性，增强迷走神经活性。抑制肾脏Na+-K+-ATP 酶，减少肾素分泌。而中毒浓度洋地黄则增加交感活性，导致各种房性、室性心律失常[1]。

其药理学特性决定了其主要适应证是心力衰竭及心律失常，尤其是射血分数降低的心力衰竭及心室率快的心房颤动。本文中除一例高血压合并室性期前收缩不应选用地高辛外，其他10 例均具备处方地高辛的适应证，为心力衰竭或心房颤动，或两者兼有。上述洋地黄中毒主要发生在2015 年之前，之后鲜有发生，考虑原因有两方面，一是近几年来心力衰竭及心律失常治疗药物的选择明显增多，洋地黄制剂的使用明显减少；二是在应用洋地黄制剂时的剂量和时限更加合理和优化。本文患者最常见且明显的临床表现为消化道症状，心电图方面以房性快速心律失常合并房室传导阻滞为特征，其次为频发室性期前收缩。

随着新药物的出现和应用，尤其如血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）的应用，洋地黄制剂的应用较以往明显减少，但仍有一席之地，在2018 年心力衰竭指南中仍为Ⅱa 类推荐[2-3]，心房颤动指南中用于心室率控制推荐级别为Ⅰ级（心房颤动合并预激综合征为Ⅲ级推荐），且可以与β 受体阻滞剂、胺碘酮等药物联合应用。以往教科书上提醒急性心肌梗死患者24 h 内慎用洋地黄，近年来部分研究报道在急性心肌梗死合并心力衰竭早期应用洋地黄在一定程度上更好地改善心力衰竭[4]，此获益考虑源于其神经内分泌调节作用。洋地黄对于心力衰竭的预后影响呈中性，但可以明显改善患者症状，降低住院风险，降低再住院率。在临床实际应用中需要结合患者具体情况选择合适的剂量及剂型，多推荐小剂量或者间断应用的方式[5]。

在较长时间使用时要注意询问患者有无相关不适症状如恶心、呕吐、腹泻；头晕、黄视、绿视；心慌、胸闷、黑矇；心力衰竭一度好转后突然或缓慢加重等。值得一提的是应用洋地黄后心电图出现鱼钩样ST-T 改变，称为洋地黄作用，并非洋地黄中毒表现。定期心电图检查，必要时检测血地高辛浓度，推荐维持在0.5～0.9 μg/mL。合并用药时更要注意药物间的相互作用，部分药物如胺碘酮、阿奇霉素、利福平等会增加洋地黄在体内的浓度，需要密切关注。

一旦洋地黄类药物中毒诊断成立，则需积极处理：（1）立即停用洋地黄类药物，同时停用引起低钾的药物。（2）纠正低钾和低镁血症：应补钾至4.5～5.0 mmol/L。存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。（3）治疗心律失常：快速心律失常禁止采用电复律，可采取苯妥英钠100～200 mg 稀释后缓推，如情况不紧急，可口服（0.1 mg，3～4 次/d）。室性心律失常推荐应用利多卡因。缓慢性心律失常：无症状者密切观察，有症状者给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。

在临床工作中需要关注新进展、新药物、新疗法，但也不可一味追求新，很多老药在新的理念下焕发着新的光彩，临床医生应该用好已有的药物。