邓仁芬，姚杨，廖冬颖，谢红霞，孔凡铭，贾英杰

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

根据全球癌症统计报告（GLOBOCAN）的最新数据示，2018年全球胃癌有超过100万新病例（1/18），近 78.3万死亡病例（1/12），成为第 5大常见肿瘤与肿瘤死亡的第2大原因[1]，中国肿瘤登记中心最新数据显示，2015年中国胃癌约67.9万新病例，约49.8万相关死亡病例，发病人数和死亡人数均居所有恶性肿瘤第2位[2]。现代实验与临床研究表明，中医药多靶点、多层次治疗胃癌，在减毒增效、提高患者生活质量、减少胃癌复发转移等方面发挥其独特优势[3]。

贾英杰教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员。贾教授临床治疗胃癌30余载，不断寻求中医药治疗胃癌的切入点，学验颇丰。现将贾教授运用“通补法”治疗胃癌经验阐述如下。

1 “通补法”的阐述

“通补法”即通补并用，寓补于通，通于补之上，以通为主，即是通滞和扶正、补益气血相结合的一种治法[4]。《说文解字·辵部》云:“通，达也。”《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出：“若五藏元真通畅，人即安和。”以上充分反映了机体以气脉、腑之“通”为常，“不通”为病的观点。《黄帝内经》还提出了“结者散之，留者攻之”“开鬼门，洁净腑”“去菀陈莝”等疏通治法，叶天士在《临证指南医案》多次论及通补法[5]，如治疗脘痛“理中焦，健运二阳，通补为宜，守补则谬”。“通补法”使人体脏腑通畅，气机升降复常，气血调和敷布，邪气散解，积滞化除。

2 治疗胃癌当以“通补”为要

胃癌根据其临床表现属于中医“噎膈”“反胃”“伏梁”“癥瘕”“积聚”“胃脘痛”“心腹痞”的范畴，《诸病源候论》论反胃噎膈：“忧恚气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也。”《奇效良方》论积之成因：“气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里不散，津液凝涩渗著不去，而成积矣。”《活法机要》云：“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感皆能成积。”现代研究表明，胃癌以脾虚为本并贯穿病程始终，以健脾为基础辨治胃癌临证获益良多[6]。贾教授强调胃癌发病是由于饮食不节、忧思过度、毒邪外侵等，脾胃受损、脾胃纳运升降失司、气血津液代谢失常导致气、血、水道不通，湿、痰、瘀等病理产物产生，久郁化热，热蕴成毒，加之邪毒内袭、稽留，使气机逆乱，经脉脏腑阻塞不通，形成虚→湿、痰、瘀、毒→虚的恶性循环，而相互蕴结胶着成为有形癌肿，所谓“留而不行，必通以行之”“损者益之”。故贾教授治疗胃癌注重“通补法”，避滥补滥伐之祸，寓通于补，使祛邪而不伤正，寓补于通，扶正不留邪。

3 “通补法”在胃癌中的运用

3.1 谨守病机，因证立法 贾教授临证谨守病机，辨证立法，强调胃癌发病机制为脾胃虚弱，脾胃纳运升降失司，胃腑、气脉不通，气滞、血瘀、湿阻、毒结，日久蕴结胶着为癌肿。胃癌病机本质：脾虚为本[7]，浊毒为标，瘀血为变，即气虚留滞，不通为病，因虚致实，正如《成方便读》云：“人之脏腑经络，气血通畅流行，纤毫不滞，一有停阻，则无形之邪挟有形之痰血饮食，互相搏结，稽留不去，如是则气道不利，日以滋盛，则为积为聚，为癥为瘕，种种诸证，所由来也。然考其停阻之由，皆由脾虚不能运化所致。”然此积聚体虚之证，非通滞不能去积聚，正虚又不耐攻伐，故不能纯通，不能纯补，故治以通补法。

3.2 具体辨治

3.2.1 通补并用——健脾和胃，疏利三焦，黜浊解毒为主 贾教授常道胃癌脾虚为本，浊毒为标，病位在胃，浊包括气滞、血瘀、湿浊、痰浊，毒包括热毒、癌毒。湿性黏滞，常裹挟他邪，故去湿浊尤为重要。《素问·五脏别论》云：“此受五脏浊气，名曰传化之腑。”《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”胃癌患者湿浊主要来源于脾胃虚弱，升清降浊失司，三焦传化之腑失司，湿浊内阻，通道阻滞，湿浊愈盛且与他邪胶着蕴结，恶性循环。故通补关键在于健脾和胃，疏利三焦，黜浊解毒，即健脾益气、疏利三焦而气脉通，和胃理气通腑以使胃腑通，黜浊解毒，给邪以出路，气血周流全身，使补而不滞，通蕴于补，使瘀散、浊消、毒祛、正复。四君子汤为健脾益气代表方，人参益气健脾，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，炙甘草益气和中，调和诸药。使中气复而脾运健，化源足而气血充，共奏益气健脾之功。研究表明[8-10]四君子汤可发挥抑制胃癌细胞增殖，减毒增效，提高患者生活质量，延长生存期的重要作用。藿朴夏苓汤集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿治湿三法于一方[11]，分消上下，使湿去热毒孤，方中藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾；苦杏仁开泄肺气，水道通调；茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，则湿有去路。两方合用加减解毒抗癌之品，共奏健脾和胃，疏利三焦，黜浊解毒之功，恢复脾胃生理功能，疏凿通道，流通气血。胃为阳土，喜柔润，贾教授常酌加甘寒养胃阴之品：如天花粉、石斛、北沙参、麦门冬；腑病以通为补，与守中必致壅遏，贾教授重视调达纵横气机，常酌加陈皮、柴胡、厚朴、枳壳、炒莱菔子等调运中焦枢纽，黄芪[12]以小剂量30 g投石问路，可渐加至90 g，剂量以疗效为度，黄芪补气，直入中土而畅运三焦，大黄斩关夺门，推陈致新；气血同调，一通俱通，常稍佐行气活血之品，以当归、白芍、熟地黄配川芎，补血而不滞血，活血而不伤血；并根据兼夹标症酌加金银花、连翘、白花蛇舌草、猫爪草、夏枯草等解毒抗癌之品，及鸡内金、炒谷芽、神曲等消食化积之品。

3.2.2 通、补各有侧重 补而勿壅，通勿伤正[13]，根据症状、舌脉、治疗阶段，辨别本虚标实偏盛度以指导通、补法侧重度。而舌脉、大便正是辨别虚实的信使[14]，再据兼夹标症调整用药。

正虚为主，常见舌质淡，或胖或瘦，苔薄白或少苔或无苔，脉多沉细无力，或虚大无力，大便溏或排便乏力。“补”为主，兼以通，健脾和胃、疏利三焦，益气佐以行气、养血佐以活血，阳中求阴、阴中求阳，动静结合，非补药堆砌之峻补、壅补，兼予通滞。治脾常分以下几个阶段：肝郁克脾，常见大便溏结不调，酌选柴胡、郁金与枳壳、香附与川芎，疏肝理气、调达肝络之品，酌加芍药、甘草等柔肝；脾气不足，常见纳少化迟，乏力，腹胀，可选用党参、白术、山药、扁豆、茯苓健脾益气之品；脾虚及胃，常见食欲不振，不欲纳，恶心欲吐，除选用以上健脾之品，还可选用木香、白豆蔻、砂仁醒胃运脾之品；脾虚中气下陷，常见腹胀，食后即欲大便，或脏器下垂，可选用黄芪、党参、升麻、柴胡等健脾补气升阳之品；脾胃气虚，寒湿内生，常见胃脘隐冷，四肢不温，可酌用陈皮、半夏、胆南星、苍术、厚朴等温化寒湿；脾胃气虚，亦可湿热内生，常见纳少化迟，便黏小便涩，酌选黄连、藿香、茯苓、木香清热理气化湿。

标实为主，浊包括气滞、湿浊、痰浊、血瘀，毒包括热毒、癌毒。常见舌质红或暗红或紫暗有瘀斑，苔白或黄或厚腻或燥，脉沉弦或数或滑，大便干结或时溏时结或黏滞不爽。“通”为主，兼以补，清理源头，将堵塞之癌毒合力清解，并疏通壅塞通道，即祛无形之邪——郁滞、郁热，祛有形之邪——致病因素与病理产物恶性循环而胶着蕴结而产生的浊毒，兼予培本。气滞甚者，常见胃脘胀，大便秘结，酌选大黄、厚朴、枳实、槟榔、炒莱菔子等理气通腑之品；湿浊甚者，可见大便溏泻、小便不利，酌选薏苡仁、茯苓、猪苓、冬瓜皮等甘淡利湿之品；可见胃脘、腹部胀满，反酸、呕吐，大便黏滞不爽，舌苔厚腻，酌选藿香、佩兰、白芷、紫苏、白豆蔻、石菖蒲、郁金等芳香化浊之品，苔黄腻，湿热偏甚，再配伍黄芩、茵陈、滑石、车前子等清热利湿之品，苔白腻，寒湿偏甚，再配伍半夏、陈皮、厚朴、苍术、大腹皮等苦温燥湿和中之品，湿浊郁而化热生痰，常酌加瓜蒌、贝母、半夏、胆南星等祛痰之品。热毒甚，常见舌红苔黄，烦躁、恶心欲吐、口渴，酌选竹叶、竹茹、莲子心、金银花、连翘、黄芩、黄连、赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草、猫爪草、半枝莲等清热解毒抗癌之品；瘀滞甚者，常见舌质暗或有瘀斑，酌加香附、川芎、郁金、姜黄、红花、赤芍、鸡血藤、僵蚕、全蝎行气祛瘀通络之品。

4 典型病案

患者男性，65岁，2018年8月23日初诊。主诉：间断胃脘部不适9月，加重半月。患者2017年11月5日主因“胃脘部疼痛2周”，行胃镜并取病理活检示：（胃体）低分化癌。排除手术禁忌，2018年1月22日行腹腔镜近端胃癌根治术。术后病理示：（贲门小弯侧）胃溃疡型低分化神经内分泌癌，肿物大小2.5 cm×2 cm×0.5 cm，癌组织浸润至浆膜下，侵犯神经，脉管内可见癌栓，胃小弯侧淋巴结转移（9/16），考虑分期：pT3N3MOⅢb期，术后行XELOX案化疗4周期，具体用药为奥沙利铂200 mg静脉滴注1次，卡培他滨片3 500 mg口服2周，末次化疗时间2018年5月19日。刻症：乏力，四肢乏力甚，胃脘部胀痛不适，偶有恶心、呕吐，纳呆，寐尚安，大便黏滞不爽，小便调。舌暗红苔白腻，脉滑。西医诊断：胃恶性肿瘤。中医诊断：积病。辨证：脾胃虚弱，浊毒内蕴。治法：健脾和胃，黜浊解毒。处方：黄芪30 g，白术 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，半夏 10 g，陈皮 10 g，砂仁 6 g，佩兰 15 g，枳壳 20 g，厚朴 30 g，炒莱菔子 30 g，虎杖 15 g，青蒿 30 g，黄芩 15 g，白花蛇舌草 30 g，延胡索 15 g，乌药 10 g，鸡内金 15 g，神曲15 g，大黄6 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年8月30日2诊：仍乏力，纳少，胃脘部胀痛减轻，无恶心呕吐，二便调，寐安。舌暗红苔白，脉沉细。去半夏、陈皮、乌药、砂仁，加太子参15 g，黄芪增至60 g，继服14剂。

2018年9月13日3诊：诸症好转，未诉明显不适，纳食增加，寐安，二便调。舌淡暗苔白，脉沉细。去厚朴、大黄、延胡索，加当归10 g，姜黄10 g，三棱10 g，猫爪草 15 g，继服 14剂。

坚持随诊调理至2020年1月，定期复查，患者病情稳定。2020年1月9日复查腹部计算机断层扫描（CT）示：1）胃癌术后改变；2）脾大。肿瘤标志物未见明显异常。

按语：本案为中晚期胃癌患者，处于手术、化疗后疾病稳定，中药维持治疗阶段，初诊手术、化疗后，损耗脾胃，脾胃乃后天之本，脾胃虚则气血生化乏源致乏力，脾胃升清降浊功能失司，胃气虚则不饥不欲纳，胃气上逆则恶心呕吐，脾虚则纳谷化迟生湿浊，郁滞则胃脘胀满疼痛，甚则化生湿热、瘀毒，致大便黏滞不爽，舌暗红苔白腻，脉滑。病机本质为本虚标实，当治以通补兼施，当前标实为主阶段，“通”为主，兼以补，枳壳、厚朴、炒莱菔子通腑降逆除胀，大黄逐瘀利湿攻积，佩兰、砂仁芳香化湿、醒脾和胃，陈皮、半夏健脾祛湿、降逆止呕，茯苓健脾渗湿，分消上下，疏利三焦，湿去热孤，青蒿、虎杖、黄芩清热祛湿解毒，神曲、鸡内金消食运积，延胡索、乌药理气活血止痛，兼以黄芪、白术、茯苓益气健脾，共凑健脾和胃，通腑泄浊，祛瘀解毒之功。2诊标症减轻，酌去辛温燥烈标药以顾胃津，渐加益气健脾之品。3诊疗效稳定，酌加减养血活血、解毒抗癌散结之品。

5 小结

贾英杰教授强调胃癌病机本质为脾胃虚弱，浊毒留滞，通滞以祛浊毒，但多耗散正气，补益以扶正，但易阻滞气机，两者相矛盾，寓补于通，通于补之上，气血顺畅，恢复脏腑生理功能，正本清源，截断恶性循环，治疗重点在通补并用，治以健脾和胃与黜浊解毒并进的“通补法”，“补”中州以输送气血周流全身，“通”以给邪出路，“通补”以使瘀结散、痰浊消、邪毒祛、正气复，补虚之本，治标之变，补而不滞，通勿伤正，方以四君子汤合藿朴夏苓汤加减为主，通补法贯穿全程，固本清源，“以平为期，以通为贵”，以求“阴平阳秘，带瘤生存”。