朱国栋 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

最近的几项研究报告认为肾功能降低程度达到安全线以下的肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)患者，癌症特异性死亡率可能会升高，因此学者们甚至主张对那些潜在的高度恶性的肾癌或复杂性肾癌病例也尽可能选择肾部分切除术(partial nephrectomy,PN)。最近发表于Eur Urol的论文[PALACIOS DA, ZABOR EC, MUNOZ-LOPEZ C,et al.Does reduced renal function predispose to cancer-specific mortality from renal cell carcinoma? Eur Urol, 2021 Mar 4:S0302-2838(21)00155-X.]作者认为，这些研究均为回顾性队列研究，其病例资料存在选择性偏倚或者其他混杂因素，目前唯一一项随机对照研究(EORTC-30904)并未发现接受PN的RCC患者具有总生存期方面的优势。当前，临床正处于PN的高频率选择时期，很有必要深入探求PN优于根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)的确凿临床证据。该文作者对其中心收集的接受PN或RN的RCC患者进行了一项大规模的回顾性研究，主要探索术前及术后基线肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)与癌症特异性死亡(cancer-specific mortality，CSM)之间的关系，并着重分析患者的肿瘤特征与患者预后及临床随访数据之间的关系。

该文回顾性分析了1999—2008年在美国克利夫兰医学中心Glickman泌尿及肾脏疾病研究所就诊、并接受PN或RN的4 224例肾肿瘤患者的临床资料，其中接受了PN或RN的1 605例患者符合纳入及排除标准。纳入标准：经临床及病理学检查确诊为T1-T3a、N0、M0期的RCC患者，且具备术前及术后肾功能检查结果。排除标准：良性肾脏肿瘤、既往肾细胞癌病史、双侧同时确诊肾肿瘤、家族性RCC以及术前确诊终末期肾脏疾病的患者。研究的首要终点是CSM、次要终点包括肿瘤复发(cancer recurrence，CR)、所有原因导致的死亡(all-cause mortality，ACM)。采用Cox回归分析研究终点预测因素。研究发现，患者的中位年龄为60岁，男性占64%，合并症包括高血压(60%)、心血管疾病(19%)、糖尿病(21%)及慢性肾脏疾病(22%)。954例(59%)患者接受PN。术前中位GFR及NB-GFR分别为=80、60 mL/(min·1.73m2)。肿瘤中位直径3.6(IQR=2.4～5.5)cm，70%的肿瘤为透明细胞癌，40%的肿瘤为高级别。病理学分析证实，81%的患者为pT1～2/N0/M0，19%的患者为pT3a/N0/M0。中位随访时间为11.5(IQR=4～14)年。患者10年的肿瘤特异性生存率、无复发生存率、总生存率分别为94%、88%、73%。多变量分析显示，高龄(HR=1.03，P=0.04)、肿瘤体积(HR=1.24，P<0.01)、肿瘤病理分级3/4级(HR=3.17，P<0.01)、病理类型为透明细胞癌(HR=2.92，P<0.01)与患者的CSM升高有关。术前GFR 及NB-GFR均与患者的CSM及肿瘤复发无关(两者P>0.1)，术前GFR越高，患者的ACM的死亡率越低(HR=0.87，P<0.01)。据此，作者认为肾功能保留程度与PN后患者的肿瘤学控制程度之间并无关联，患者的预后主要却决于肿瘤本身的恶性程度。

点评：近期几篇高影响因子杂志发表的文章提示接受PN或RN的临床Ⅰ/Ⅱ期的RCC患者，如能最大程度保留肾功能，对于患者的预后具有较好的保护作用。这一观点已得到美国泌尿外科学会以及欧洲泌尿外科学会的一致肯定。但是认同该观点也会带来负面效应，发表这几篇文章的作者认为，即使肿瘤具有较高的恶性程度及复杂性，仍应尽可能为肾癌患者施行保留肾单位的PN，这显然是不可取的。因此，本文作者对上述观点提出质疑，并通过详尽的病理学、肾脏功能学数据以及大量的肿瘤随访数据，来分析接受PN或RN后患者的肾功能与CSM之间的关系。研究发现，当调整肿瘤相关特征并进行再分析后发现，GFR的下降程度与CSM升高之间的关系也随之消失。因此，本研究认为，RCC患者术后的CSM主要取决于肿瘤本身的恶性程度，例如大体积肿瘤、肿瘤高分级/分期、病理类型为透明细胞癌，而并不取决于肾功能的差异程度。本文虽对前人发表的相关结果提出质疑并进行了深入分析，但仍然是一项回顾性研究，仍存在人群选择或环境等混杂因素带来的偏倚，因此将来有必要开展前瞻性、随机对照研究，以提供高质量的可靠数据并指导临床实践。