李家礼 南方医科大学珠江医院眼科，广东省广州市 510280

肺炎克雷伯杆菌是一种革兰阴性杆菌，一旦感染该菌，严重者可危及生命。在健康人的呼吸道和肠道正常菌丛中、自然界水和谷物中均能分离到肺炎克雷伯杆菌。一般情况下肺炎克雷伯杆菌不致病，发病与寄主防御功能缺陷及诱发因素有关，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。肺炎克雷伯氏杆菌的易感者常见于糖尿病、恶性肿瘤患者、全身麻醉者、抗生素应用者、年老体弱者和婴幼儿等[1]。内源性眼内炎在肺炎克雷伯杆菌感染的脓毒血症患者中发病率为3%～9%[2]。内源性肺炎克雷伯杆菌性眼内炎起病急，变化快，预后往往很差，视力丧失至无光感，严重者无法保住眼球，需行眼内容娩出或眼球摘除术。本文通过回顾分析近6年来住院患者内源性肺炎克雷伯杆菌性眼内炎的临床特征、治疗及预后等临床资料。现将结果报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女性，67岁，因“胃癌术后8个月余，反复腹胀腹痛4个月余”于2015年9月8日就诊我院普通外科。既往有胃癌疾病史，曾在2015年1月14日行腹腔镜下辅助胃癌根治术。否认糖尿病病史。9月10日行腹腔穿刺置管术并送腹水脱落细胞检查，查见瘤细胞，诊断为“胃窦低分化腺癌，癌性腹水”。9月11日行顺铂腹腔灌注。9月17日突然出现右眼视力骤降，查体右眼视力光感，光定位不准。右眼结膜混合充血，角膜透明，前房轻度混浊，下方可见少量前房积脓，瞳孔圆，直径约2mm，瞳孔固定，对光反射消失，晶体呈乳白色混浊，玻璃体及眼底窥不清。眼部B超提示右眼玻璃体混浊。9月20日出现右眼眶周胀痛，追问患者1周前有一过性发热病史，血常规检查白细胞计数(9.67g/L，参考值：3.5～9.5g/L)、中性粒绝对值(8.89g/L，参考值：1.8～6.3g/L)以及中性粒细胞百分数(92.00%，参考值：40%～75%)均升高。9月21日查体右眼视力无光感，右眼混合充血，前房下方见少量前房积脓，灰白色前房细胞漂浮，瞳孔欠圆，直径约3mm，瞳孔后粘连，对光反射消失，瞳孔区灰白色纤维素性渗出膜形成，晶体混浊明显，细节不清，玻璃体及眼底窥不进，复查眼部B超提示：右眼玻璃体混浊较前加重，视网膜脱离、脉络膜脱离。眼压：右眼32mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼12.8mmHg。考虑“右眼感染性眼内炎；右眼继发性青光眼”，9月23日下行玻璃体液取材行微生物涂片及培养，同时行玻璃体腔内穿刺注药术。玻璃体液培养结果是肺炎克雷伯杆菌肺炎型。住院期间予局部及全身用广谱抗生素，补充白蛋白，营养支持治疗，局部降眼压，散瞳等治疗。患者最终眼内炎得到控制，随访视力为无光感。

1.2 病例2 患者男性，65岁，因“左眼突发视力骤降伴眼红眼痛4d”于2021年2月9就诊我院眼科。发病前2d曾出现一过性发热，高达38℃，伴呕吐，后至当地医院吊针后症状缓解，2d后就出现视力下降眼红眼痛。一般情况可，体温正常。否认糖尿病病史。

眼科专科检查：右眼视力0.5，小孔0.7，左眼NLP。眼压：右眼9mmHg， 左眼36.7mmHg。左眼眼睑轻度红肿，混合充血，球结膜高度水肿，角膜上皮雾状水肿，前房消失，前房瞳孔区可见黄白色积脓，虹膜表面隐约可见散在点状出血，玻璃体及眼底情况窥不入。眼部B超显示：左眼玻璃体腔内中后段见大量密集絮状光团，下方可见膜样光带隆起，其下低回声，周边部球壁欠光滑，球壁弥漫性增厚约1.93mm。

血常规白细胞计数(14.10g/L)、中性粒细胞绝对值(11.75g/L)和比值(83.30%)均升高。胸腹部增强CT提示肝尾状叶团块状稍低密度影，考虑胆管细胞癌的可能性大，肝内外胆管及胆总管多发结石，明显扩张，胆囊结石。右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段、双肺下叶炎症伴部分实变，较前相仿，两后下胸膜增厚。

当天急诊下行玻璃体腔内取材+玻璃体腔内注药术，分泌物培养结果显示肺炎克雷伯杆菌肺炎型。予局部及全身抗生素治疗、降眼压、散瞳等治疗。患者因家庭原因要求2月10日出院，出院后继续用药，8d后因眼部红肿疼痛加重，复查发现角膜水肿混浊加重，前房消失，球结膜下多处可见黄白色脓性病灶，考虑左眼全眼球炎，于2021年2月23日全麻下行眼球摘除，病理结果提示左眼急性化脓性炎，角膜、巩膜及视网膜等均可见大量中性粒细胞浸润，伴炎性坏死及纤维蛋白渗出，未见肿瘤，特殊染色PAS-, PASM-,未查见明确真菌。

1.3 病例3 患者男性，58岁，因“发热、腹痛、右眼视物不见2周，引流术后3d”于2021年5月2日就诊我院肝胆外科。2周前患者无明显原因出现体温升高，高达40℃，3d后出现右眼视力骤降，于当地医院就诊，诊断为肝脓肿，曾予抗生素治疗及肝脓肿穿刺置管引流术。否认糖尿病病史。

5月5日眼科会诊时患者一般情况可，体温正常。专科检查：右眼视力无光感，左眼0.5，右眼结膜高度水肿，混合充血，上方结膜见黄白色隆起，角膜基质水肿，前房积脓，余窥不清。眼部B超提示玻璃体混浊。急诊局麻下行右眼玻璃体腔穿刺抽液+玻璃体腔内注药术，培养结果提示肺炎克雷伯杆菌肺炎型，予全身及局部抗生素治疗。

5月6日血常规白细胞计数(13.12g/L)、中性粒细胞绝对值(10.18g/L)和比值(77.60%)均升高。MRCP和上腹部MR提示肝左内叶片团状稍长T2信号，符合肝脓肿，建议随访复查；邻近肝左叶部分胆管壁毛糙不整，管腔稍扩张，符合炎症改变；胆囊炎。

经治疗后，患者视力仍为无光感。2个月后行眼内容娩出术，术后病理结果：右眼眼内容黄色肉芽肿性炎。

1.4 病例4 患者男性，57岁，因“反复发热1d”于2021年7月26日就诊我院普通外科。患者因游泳后出现寒战，自测体温为37.8℃，最高时达39.7℃，无全身基础疾病。血培养结果提示肺炎克雷伯杆菌，予全身抗生素治疗。2d后患者出现右眼视物模糊，经眼科会诊后，检查可见右眼视力0.01， 结膜充血，角膜透明，前房浮游细胞阳性，前房内见纤维素样渗出，玻璃体混浊，眼底可见视网膜下黄白色病灶。眼部B超示玻璃体混浊。当天急诊下行玻璃体取材+玻璃体腔内注药术，玻璃体液培养结果阴性。随后患者视力逐渐下降，眼红眼痛加剧，前房纤维素渗出物增加，结膜下可见黄白色隆起病灶，48h后行玻璃体切除术+晶状体咬切术联合玻璃体腔内注药术，术后第3天出现前房积脓，玻璃体混浊加重，再次行玻璃体腔内注药术，术后病情稳定，最终最佳矫正视力为0.1。全身多处CT检查未见感染病灶。

2 讨论

肺炎克雷伯杆菌性眼内炎是目前最常见的内源性眼内炎，其中报道在肝脓肿患者中的发生率约9%[2]。肺炎克雷伯杆菌脓毒血症向眼内转移的发生率远高于其他菌血症[3]。易感性或危险因素主要包括免疫抑制、糖尿病、肿瘤病史以及延误的全身性抗菌治疗[1]。本文中2例患者存在肿瘤病史，其中1例已经明确诊断肿瘤，并且开始使用顺铂化疗，机体免疫力低下，容易导致机会性感染。

肺炎克雷伯杆菌性眼内炎的临床表现是视力急骤下降，严重的眼内炎症，前房渗出或积脓，广泛累及眼后段，玻璃体混浊，部分患者可见视网膜及视网膜下脓肿形成以及视网膜坏死。病例4患者与其他3例相比有较好预后，其主要原因是及时就诊，早期发现和积极干预。其他病例在眼部症状出现到眼部治疗间隔时间太长，病例1、2、3眼部症状出现到眼部治疗间隔时间分别为6d、4d、11d，就诊时视力已经是无光感，均提示更严重的眼内感染，更差的预后。研究表明，就诊时视力比指数还差的患者往往提示更差的视力预后[4]。

值得注意的是，本文4例患者在出现眼部症状之前都有体温升高，伴或不伴呕吐等前驱症状。由于很多患者在眼科就诊时已不再出现发热等表现，因此提醒眼科医生需高度重视询问病史过程中是否有前驱症状，以避免因延误诊断导致可能出现的更加严重的全身症状或者更严重的眼部病变。

目前针对肺炎克雷伯杆菌性眼内炎还没有一致的专家共识。因为延误诊治会导致出现危及视力甚至生命的严重后果，所以最重要一点就是积极紧急治疗。除了全身治疗外，还需进行眼部紧急的处理，包括眼内取材行涂片、培养和药敏试验，玻璃体腔内注射广谱抗生素，早期的玻璃体切除等。

早期的玻璃体切除可以很好提高患者的预后视力[5-6]。本文病例1～3来就诊眼科时视力已是无光感，角膜水肿，瞳孔散大固定，没有玻璃体切除的价值。玻璃体切除的优点在于可以清除细菌和炎症物质，增加抗生素的眼内穿透性。Connell等学者研究表明玻璃体切除的患者，与单纯玻璃体内注药患者相比较，后者约50%最终需要进行眼内容手术[7]。

本文中，有2例患者最终分别进行了眼内容摘除和眼球摘除手术，仅1例患者保存了视力和眼球。因此，在危及生命的败血症得到控制后，推荐早期进行玻璃体切除手术。

综上所述，临床医生都应该认识到发生肺炎克雷伯杆菌脓毒血症或者肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的患者均有可能出现继发的眼内并发症，导致严重的视力受损。眼科医生需警惕因眼内炎首诊就诊眼科的患者，要详细问诊是否有全身症状病史。如果有，应该怀疑可能是肺炎克雷伯氏杆菌导致，积极联合多学科医生进行协同诊治。反之，对于有肺炎克雷伯杆菌脓毒血症的患者应进行详细的眼科检查，早期发现一些可疑眼内炎的体征，特别对于因全身情况无法告知医生视力下降程度的危重症患者。总的来说，及时的诊治和积极的玻璃体切除与良好的预后密切相关。