龙飞 胡桂 马敏 李小荣

2020年12月22日，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)在线发表了《2021.V1版NCCN临床实践指南：结肠癌/直肠癌》(以下简称新版《指南》)，分别对《2020.V4版NCCN临床实践指南：结肠癌》和《2020.V6版NCCN临床实践指南：直肠癌》(以下简称旧版《指南》)作了更新。因每年的V1版为主要更新，故新版《指南》一经发布，便引起了学者们的广泛关注。今年的更新涉及结直肠癌的诊断、外科治疗、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗，有些要点很可能改变当前的临床实践。本文结合本中心的临床实践经验和国内外的最新研究进展，对新版《指南》更新中的外科部分进行解读，并从新辅助治疗、转化治疗、外科处理原则和术后辅助治疗4大方面进行阐述。

一、新辅助治疗

新辅助治疗常特指尚未发生远处转移、可以通过外科手术根治的实体瘤在术前进行的辅助治疗，一般包括全身治疗(如化疗、靶向治疗)和局部放射治疗。在胃肠肿瘤领域，新辅助治疗的最主要适应证就是局部进展期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC)。LARC通常是指临床分期为Ⅱ、Ⅲ期的中低位直肠癌，通过新辅助治疗，达到肿瘤降期的目的，提高LARC病人的R0切除率和保肛率。NCCN根据环周切缘(circumferential resection margin,CRM)的累及情况和癌灶的可切除性，将LARC细分为低危和高危两大类：(1)低危LARC，即T3、任意N、CRM清晰或T1-2N1-2；(2)高危LARC，即T3、任意N、CRM阳性或T4、任意N或局部不可切除或医学上无法手术。对于直肠癌，新版《指南》最主要的更新点之一就是将全程新辅助治疗(total neoadjuvant therapy,TNT)从传统新辅助治疗中独立了出来，表明NCCN对这一新模式的推崇态度。

对于低危LARC病人：(1)新版《指南》推荐TNT与传统新辅助治疗(同步放化疗或短程放疗)平行选择；……