张豪 王自强

侧方淋巴结转移(lateral lymph node metastasis,LLNM)是导致侧方复发，影响直肠癌病人预后的的主要危险因素之一。长期以来，以日本为代表的东亚国家积极采取以侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection,LLND)为主的外科策略治疗LLNM，取得了良好效果。研究显示，LLND可以减少50%的局部复发率[1]。

直肠癌LLND适应证

一、局部进展期直肠癌的LLND

中低位直肠癌除了沿直肠上动脉-肠系膜下动脉-腹主动脉的上行淋巴引流途径外，还存在沿膀胱下动脉，阴道动脉，直肠中动脉，阴部内动脉等髂内血管的侧向淋巴引流途径，这是中低位直肠癌发生LLNM的解剖基础[2]。根据既往文献报道，中低位直肠癌LLNM发生率为15%～25%，而高位直肠癌LLNM发生率较低，为1%左右[1]。此外，LLNM与肿瘤原发灶的浸润深度及系膜内淋巴结转移显著相关，常见于cT3+及系膜内cN+等进展期直肠癌[3]。此外，近来有文献显示初诊磁共振壁外血管受侵(extramural venous invasion,EMVI)状态与LLNM转移显著相关[4]。因此，《日本大肠癌治疗指南》推荐对肿瘤中心位于腹膜反折以下的局部进展期T3-4直肠癌行预防性双侧LLND[5]。但考虑到LLNM的总体发生率较低(3.8%～5.3%)，并且双侧LLND带来的手术创伤较大，越来越多的学者走上了选择性LLND的道路。选择性LLND是针对初诊或新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,neoCRT)后影像存在侧方淋巴结(lateral lymph node,LLN)肿大并可疑转移病人施行的LLND术，其主要依据是初诊LLN的影像学大小，包括短径和长径，最常用的标准为5 mm，日本有部分学者选择7 mm或8 mm作为选择性LLND的指征，而其他影像学特征，如边缘形态，形状，异质性等也常用作参考依据[6]。除了局部进展期直肠癌，常有案例报道cT1/2的病人发生LLNM，并且可以不伴有系膜内淋巴结转移，这部分病人的影像上通常可见明显的LLN肿大[7]。……