徐小淋 刘 莉 柴召午

重庆医科大学口腔医学院，重庆市 401100

据《2017中国卫生与计划生育统计年鉴》的数据显示，全国人口为13亿8千余万，中国口腔执业医师和执业助理医师人数，合计不足17万，可计算出，牙医配比率约为1∶8 000。世界卫生组织对牙医人口比例的建议值为1∶5 000，甚至某些发达国家可达1∶(2 000～3 000)，而中国远低于WHO建议值，这表明中国牙科医生数量严重偏低，社会需求量非常大。不难想象口腔全科医师比例尚且如此，口腔专科医师比例岂不更甚？当前口腔医学的继续教育采用的是口腔全科医师培养为主，专科医师为辅的模式，从长远上合理化口腔医生结构，使之能与大众口腔医疗服务需求相匹配，保证我国口腔卫生事业可持续发展[1]。2011年我院(重庆医科大学附属口腔医院)成为重庆市首批“住院医师规范化培训基地”，目前设有“口腔内科”“口腔颌面外科”“口腔正畸科”“口腔修复科”“口腔颌面影像科”“口腔全科”6个住院医师规范化培训专业基地，我科也在2017年成为口腔全科住院医师规范化培训基地。口腔全科住院医师规范化培训中，正畸科和颌面影像科的轮转时间都很短，但在临床工作中，口腔颌面影像学检查的读阅能力和口腔正畸临床思维都相当重要，因此应当重视这两门课程的规范化培训，提高口腔全科住院医师的正畸知识水平和颌面影像学的解读能力。本文介绍了口腔全科住培过程中的一些正畸教学和影像学的教学经验，主要是从临床视角出发，强调多学科的交叉融合，根据临床需求，明确培养目标，并因地制宜制定适合目前口腔全科医师的培训和考核方案，以期提高口腔全科住院医师的正畸学和颌面影像学的知识水平。

1 从思想上重视口腔全科重口腔正畸学和口腔颌面影像学的规培工作

口腔全科包括牙体牙髓科、牙周科、儿童口腔科、口腔黏膜科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔急诊科、口腔预防科、口腔颌面影像科等专业，其中口腔正畸科和口腔颌面影像科的轮转时间仅仅为1个月。这些客观原因易让规培医生错误地认为口腔正畸学专业性强，是研究生学习的内容；口腔颌面影像学只用看一些简单的根尖片和全景片就足够了，从而在思想上就对这两门学科重视程度不够，导致这两门学科成为全科医师规培课程的配角，未能展现其重要性。

2 组织系统性和规范化口腔正畸学培训

2.2 正畸学临床操作技能培训 整个口腔医学都是临床操作性很强的一门学科，正畸学固然也不例外，因此对临床操作技能的培训至关重要。我们在住院医师规范化培训大纲要求上进行了一定的调整，不再观摩活动矫正器的制作，只需一定了解，加入了X线头影测量和模型分析测量，这是出于以下两点考虑：(1)我院拥有自己的加工中心，且技术纯熟，因此活动矫治的制作很少再由临床医师制作，均交给更专业的口腔修复工艺科制作，这并不是否定这一技术对全科口腔医师住院培训的重要性，而是需要更明确的临床分工以提高工作效率；(2)X线头影测量和模型分析测量是正畸学中的基础知识，运用广泛，值得学习。我们将口腔正畸学中最常用的技能分为以下4个部分：弓丝结扎、托槽的定位及粘接，X线头影测量和模型分析测量，进行集中授课2次。先进行操作技能理论讲解，随后进行带教老师一对二的现场示范。有些学生或许对正畸有初步了解，有些或许从未接触过正畸的临床工作，临床操作水平参差不齐，这些技能知识对于培训学员来说几乎是全新的，因此培训学员要在短时间内掌握口腔正畸技能操作异常困难。

3 组织系统性和规范化口腔学颌面影像学的培训

口腔颌面影像诊断学是口腔医学专业必修课之一，是口腔临床医学与口腔基础医学之间的一门桥梁课程。本门课程不仅需要医疗技术，而且与口腔临床诊断密切相关。基于口腔全科医师的颌面影像学培训仅有1个月时间这一客观局限，我们在口腔颌面影像学轮转期间侧重于X线片投照技术的培训，对X线片结果判读能力的培训将贯穿于口腔内科、外科、修复、正畸等轮转过程中去教学。

为实现系统性、规范化培训的规培内涵目标，实践过程中采用了多种教学方式来进行颌面影像学培训，主要包括专题讲座、临床轮转和病例汇报。(1)为保证规培生对影像学理论知识的掌握，由影像科老师进行一次专题讲座，要求全体规培生参加，讲座内容涉及：口腔颌面影像学的基本理论知识；常见口内片、 口外片的应用范围； 口腔颌面部常见疾病的正常及病变 X 射线表现。(2)安排临床轮转，这是对应用最广泛的牙片投照技术培训行之有效的办法。先由带教老师进行规范化操作示范，力保临床轮转的规范化，然后再由学生进行牙片拍摄，力求所有的规培生掌握到相同水平的临床技能，并对规培生所拍摄的牙片进行打分，计入平时考核成绩。(3)组织病例汇报，每月2次，全体规培生参加。由规培生介绍病例，对不同科室的疑难病例或者多学科联合治疗的典型病例进行讨论，医务人员积极发言，提出这一病例的影像学应用是否恰当，有无补充，对已经进行的口腔影像学X片的判读是否准确，成片质量是否达到拍摄标准，还有哪些可以改进，或者遗漏的问题，最后规培生总结介绍治疗及随访影像学改变，带教老师进行打分。

4 口腔颌面影像学在正畸学中的运用

大部分规培医生在本科见习阶段已相对较熟练应用口腔颌面医学影像检查技术对牙及牙周组织病变、颌面骨炎症、颌骨常见囊肿、外伤、涎腺疾病、颞下颌关节疾病及系统病在口腔、颅颌面骨的表现等方面的诊断[3-4]，对口腔颌面部常见疾病的X线有一定的诊断能力，对口腔颌面锥形束CT(CBCT)、MRI和X线头颅定位测量的应用相对较少。但每一位正畸患者的诊断和治疗计划的制定都离不开完善的临床检查，这些检查不仅包含了口内检查、口外检查，还包含相关的辅助检查，其中运用最多的辅助检查即X线头颅定位拍照和CBCT，特殊病例可能涉及MRI。

4.2 CBCT CBCT拥有独特的多层面重建技术，它有影像剂量少、扫描时间短、伪影少、精确度高等优点。将拍摄后的影像进行3D重建后更加清晰地观察颅颌面软硬组织的解剖特征。有条件的情况下正畸患者术前均建议拍摄CBCT，便于从横断面、矢状面、冠状面三个方向全面地了解口内情况[7]，对患者的牙周、牙体及颞下颌关节的健康状况进行一个全面的评估，确定其是否可进行正畸治疗，大大降低正畸治疗的风险。在当今的口腔市场上，CBCT的价格相对较贵，仍是一些大型机构才拥有的仪器，但在未来发展过程中CBCT在正畸科的运用还将会越来越普及。原来仅仅依靠曲面断层片这种二维的影像，容易漏诊某些部位的多生牙，或者对基骨的情况评估不准确导致骨开窗或骨开裂[8]，又或者很难发现颞下颌关节疾病，导致对关节的评估不准确等。CBCT可对图像进行三维重建，头位可以进行调整，因此对患者头位要求不高，但需要患者保持相对安静，均匀呼吸，可通过查看颞骨是否有重影来确保图像清晰准确。选定范围要包含完整髁突，随着近年来对颞下颌关节的关注，可以通过CBCT对患者的颞下颌关节状态评估，有必要的可以增加拍摄MRI进行确诊。

4.3 颞下颌关节MRI 颞下颌关节MRI是正畸科有可能会涉及的内容，随着近些年我国口腔正畸医生对颞下颌关节的关注度增加[9-10]，国内外学者进行的大型学术交流中显示出越来越多知名院校对颞下颌关节的MRI拍摄需求增多，但在我院口腔全科住院医师规培过程中，将通过病例讨论的形式让规培医师对这部分内容有所涉猎，对口腔某些特殊疾病的应用进行学习，并且加深X线头颅定位测量在正畸学应用的重要性的认识。

5 规范考核制度

考核目的是强化学习内容，增强记忆，加深理解，促进培训学员的学习，准确评价实践教学效果，我们将考核分为入科考试、平时成绩和出科考试。平时成绩以出勤率、临床病例汇报分数、轮转中的表现等为主要依据；正畸学临床技能操作完成的质量和数量具体为：规培生应最少完成弓丝更换、托槽的粘接、X线头影测量和模型分析测量各5例。颌面影像学临床技能操作完成的质量和数量具体为：牙片投照30例，CBCT和X线头颅定位投照5例，依据完成的质量给予评判。出科考核分为理论考核和技能考核，理论考试主要以试卷形式，技能考核主要考核内容包括：规培生在标准模型上完成上下颌弓丝更换，头颅侧位片测量1张，CBCT分析1个。

综上所述，在口腔全科住院医师规范化培训过程中必须抓住口腔正畸学和颌面影像学的理论体系复杂、临床治疗灵活、临床技能要求高、短时间掌握难度大等特点。明确培训目标，在学习理论知识的同时，注重临床技能的培训，并根据学员对学科科目掌握情况可适当调整计划，通过严格规范的考核制度和多样化的考核方式巩固学习内容才能显著提高教学质量。