黄刚 于岩波

山东大学附属齐鲁医院消化内科，济南 250012

【提要】 胰腺包裹性坏死(WON)可发生在坏死性胰腺炎的晚期。近年来WON的微创治疗技术逐渐得到发展和应用，主要包括经皮穿刺导管引流术、视频辅助腹腔镜下清创术、内镜超声引导的透壁引流术和内镜下坏死组织清创术。外科及内镜对于WON均开展升阶梯治疗模式。内镜升阶梯治疗更具优势，但对于复杂性WON有局限性，仍应考虑多学科联合的治疗方法。

AP是消化系统的常见疾病，近年来发病率逐年升高[1]。2012年修订的亚特兰大分类，根据放射学是否存在胰腺或胰周组织坏死，将AP分为坏死性胰腺炎和间质水肿性胰腺炎。AP往往引起胰腺液体积聚，主要包括急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC)和胰腺包裹性坏死(walled-off necrosis, WON)。APFC多发生于间质水肿性胰腺炎早期，PPC则是其晚期并发症，两者仅有异常液体积聚，而无大量的坏死组织。ANC和WON是坏死性胰腺炎的并发症，ANC指发生于坏死性胰腺炎早期的液体积聚，包括胰腺和(或)胰周组织坏死。随时间推移(往往在坏死性胰腺炎发生4周以后)，胰腺和(或)胰周坏死组织被边界清楚的胰腺壁包裹而形成的液体积聚，称为WON[2]。

WON合并感染时的病死率高达20%～30%[3]。传统上，开放性坏死切除加引流术是WON合并感染的标准治疗。然而，传统手术创伤大、死亡率高(6%～34%)、恢复期长，术后易发生胰瘘、腹腔感染、多器官功能衰竭以及胰腺内分泌或外分泌功能不足等并发症[4-5]。因此人们不断探索WON的其他治疗方法。自20世纪90年代以来,微创技术被逐渐应用到胰腺炎的临床治疗。相比较于传统外科手术，微创治疗具有创伤小、术后恢复快、并发症减少的优点[6]。

一、WON的微创治疗方法

WON的微创治疗主要包括经皮穿刺导管引流术(percutaneous catheter drainage, PCD)、视频辅助腹腔镜下清创术(video-assisted retroperitoneal debridement, VARD)、内镜超声引导的透壁引流术(endoscopic ultrasound-guided transmural drainage, EUS-TD)和内镜下坏死组织清创术(direct endoscopic necrosectomy, DEN)。

PCD是1998年首次提出的治疗坏死性胰腺炎的方法[7]。在CT引导下经皮穿刺将导管置入病灶内或胰腺坏死组织中，然后连接冲洗装置，使坏死物或积液引流出体外。研究表明[8-9]，PCD能够减少机体炎症递质的释放，快速有效地降低脓毒血症及急性呼吸窘迫综合征的发生率，从而提高SAP患者的有效治疗率和改善预后。此外，PCD不仅可引流渗液防止炎症反应的进一步扩散，还可促进坏死组织的包裹。PCD对多数感染性坏死性胰腺炎患者的治疗是有效的，使得相当一部分患者避免了开放性的外科手术。一项大型前瞻性多中心队列研究表明，35%的接受PCD治疗的患者不需要进一步外科干预[9]。一项随机对照试验比较了各种治疗症状性WON的方法，结果显示PCD在51%的患者中是成功的[10]。然而，PCD存在需反复多点穿刺、失败率较高、对坏死组织引流效果差及胰瘘风险増加等缺点。因此，有相当一部分患者仍需进一步的外科干预。

VARD是一种改良的腹腔镜技术，可采用多种视频工具，如肾镜、2D腹腔镜、3D腹腔镜等实施清创，亦可搭配术中超声进行清创。经过不断改良后，VARD清创效率和操作安全性得到不断提高[11]。VARD既往称为窦道内镜，这是因为VARD技术的实施往往需要借助前期经后腹膜PCD置管所形成的窦道。主要步骤包括经皮窦道培育和CT引导下引流。为便于肾镜、内镜或腹腔镜下直视坏死灶，一般需要扩张窦道，显露脓腔，然后使用操作钳夹取、吸引器抽吸坏死组织及脓液并进行灌洗及留置引流[12]。

上世纪80年代就有医师尝试使用消化内镜进行胰腺积聚液体的引流[13]，但由于当时无可视化设备的辅助，安全性堪忧，治疗效果往往也不尽如人意。EUS的开发及应用使得消化内镜治疗WON成为了现实可行的技术。EUS可以对目标积液进行可视化穿刺，避免刺入血管，大大提升了内镜引流的安全性[14]，使EUS-TD逐渐成为一种治疗WON的主流技术。首先在EUS引导下选择WON凸向胃壁或者十二指肠壁的部位，穿刺抽吸囊液，注射造影剂，然后插入导丝，扩张窦道并置入支架，最后在可视情况下联合鼻囊肿引流。最近的一篇包括490例患者的荟萃分析显示，与PCD相比，EUS-TD的成功率更高，外科手术再干预率更低，住院时间更短[15]。

WON合并感染行微创治疗时，最初置入的支架是塑料支架，但因其内径过小，既不便于冲洗，又常引起堵塞，往往需拔除后重新置入。后来开发的内腔贴壁金属支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)解决了上述问题。LAMS具有较大的直径，可增加引流量，且具有独特的“哑铃”设计，可以防止支架迁移。一项包括41个研究(2 213例患者)的荟萃分析结果显示，LAMS治疗WON的出血事件、支架阻塞和迁移发生率均低于塑料支架治疗[16]。而另一项荟萃分析表明，LAMS和塑料支架在WON的治疗中具有相似的临床结局和不良事件[17]。笔者认为，LAMS内径更大，设计有其独特之处，这些特性可能降低支架相关不良事件的风险，包括支架埋置或支架导致的出血事件。当然，这需要未来更多的研究才能定论。

2000年Seifert等[18]首次描述了DEN技术。该技术直接将内镜伸入坏死腔内，随后使用内镜附件清除坏死组织。DEN前期的定位、穿刺、造瘘等步骤与EUS-TD相同，之后需拔除塑料支架，扩张窦道，置入LAMS进行冲洗和清扫WON囊腔内的坏死组织。目前国内LAMS应用较少，行DEN时，一般在取出塑料支架后，用扩张球囊对胃壁-坏死腔壁形成的窦道进行扩张，之后内镜通过扩张处清理坏死组织。另外，行DEN时也可在对坏死组织清创之后，置入鼻囊管引流。DEN治疗WON的有效性已为大量研究证实[19-22]。美国的一项多中心研究表明DEN的成功率可达91.3%[23]。有研究认为[22]，与外科坏死切除术相比，DEN可以减少炎症反应，改善临床预后。在治疗坏死性胰腺炎方面，DEN可能比VARD更具优越性。有研究表明，DEN相关并发症的发生率和病死率分别为27.3%和4.4%，主要并发症为出血(12.6%)，少见并发症为穿孔(4.4%)及空气栓塞(0.8%)[24]。

二、WON的升阶梯治疗

目前国际上广泛开展了胰腺炎升阶梯治疗的外科模式，即首先在CT引导下行PCD治疗，必要时再实施VARD为主的外科手术。荷兰胰腺炎研究组比较了标准开放坏死性胰腺切除术和外科升阶梯治疗模式，结果显示升阶梯治疗模式的主要并发症(新发器官功能衰竭、穿孔、瘘管或出血发生率)显著低于开放性坏死切除术(12%比40%，P=0.002)。Gomatos等[25]和Hollemans等[26]的研究也证实了外科升阶梯治疗的优越性。

消化内镜模式的升阶梯治疗也被广泛接受，即前期行EUS-TD引流，必要时再行DEN治疗。

外科升阶梯治疗与内镜升阶梯治疗孰优孰劣？一项随机对照试验比较了这两种治疗方式，结果显示，随访6个月，内镜升阶梯治疗的并发症发生率明显低于外科升阶梯治疗(15%比69%，P=0.007)，且平均住院费用显著降低[27]。而另一项研究显示，随访6个月，内镜升阶梯治疗在减少主要并发症发生率和病死率方面并不优于外科升阶梯治疗，但前者的胰瘘发生率较低，住院时间较短[10]。最近的一项荟萃分析结果显示，与微创外科治疗相比，消化内镜治疗的并发症发生率，如新发多器官功能衰竭、肠瘘和穿孔等明显降低，住院时间明显缩短[28]。2017年国内进行了一项比较两种升阶梯治疗模式的小型前瞻性队列研究，结果显示，与PCD相比，接受EUS-TD的患者外科手术再干预率更低，发生胰瘘和糖尿病的风险更低[29]。这些研究结果可能会促进内镜升阶梯治疗模式在治疗WON上的应用，但还需要更多随机、前瞻性的多中心研究证实。

笔者认为，内镜治疗与外科微创治疗不仅是对立的，更是统一的，应正确认识两种治疗方式的优势与不足，结合患者实际情况，综合分析，才能选择最佳的治疗方案。当WON的位置较深，特别是坏死组织深入到副结肠沟和(或)骨盆时[22,30]，内镜治疗无法触及，PCD则是升阶梯治疗中的最优方案；内镜升阶梯治疗对于患者的选择性更高，仅适于紧邻消化道(胃或十二指肠)的WON患者，而对于其他患者仍需采用外科升阶梯治疗方案；内镜升阶梯治疗对于医师经验及技术的要求也更高。在符合内镜治疗适应证、具备内镜治疗技术条件的情况下，患者可优先选择内镜升阶梯疗法，同时可视情况联用外科微创治疗手段。由于内镜治疗复杂性WON有其局限性，对此应考虑多学科联合的治疗方法以减少患者多次内镜或手术治疗的风险。

总之，在过去的几十年里，WON的治疗经历了从开腹手术到微创治疗的发展转变，多种外科微创技术得到了广泛的应用及改进。随着内镜技术的发展，消化内镜也已逐渐成为WON安全可行的治疗方案。当前多种治疗技术并存，给予医师选择不同治疗方案的机会，但具体的治疗方案选择应当取决于WON的实际情况。不论是内镜升阶梯治疗，还是外科升阶梯治疗，还都处于发展阶段，干预时机、疗程、器材和操作技术还会得到不断革新，新的治疗WON方法还可能会不断出现。在未来，内镜与外科微创治疗的结合，可能会进一步降低操作相关的损伤，并改善患者的预后。

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