王玉栋 傅桂芬 韩佳夏 李丽蓉 李岚清

(1 右江民族医学院护理学院，广西百色市 533000，电子邮箱：15163566100@163.com；广西壮族自治区人民医院2 护理部，3 内分泌代谢科干部病区·老年内分泌代谢科，4 临床肿瘤中心放疗病区，南宁市530021；5 广西中医药大学护理学院，南宁市 530001)

【提要】 自我血糖监测和连续血糖监测可以动态了解糖尿病患者的血糖水平，为制订干预方案提供依据，但我国糖尿病患者主动、规律的自我血糖监测率较低。因此，通过连续血糖监测系统对患者的血糖波动状况进行监测显得极为重要。本文就国外植入式连续血糖监测系统的应用情况进行综述，以期为植入式连续血糖监测系统在我国糖尿病患者中的应用提供指导与借鉴。

根据国际糖尿病联盟公布的全球糖尿病地图集，预测到2040年全球罹患糖尿病人数将达到6.42亿，全球因糖尿病引起的健康总支出预估为8 020亿美元[1]。目前尚无法从分子层面了解糖尿病的病因[2]，通过自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)或连续血糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)来评估患者血糖波动状况并指导降糖方案的制订，对糖尿病患者的血糖管理极为重要[3]。但据调查显示，我国接受胰岛素治疗的2型糖尿病成人患者SMBG率较低，约有2/3的患者存在不规则SMBG的情况[4]，所以通过CGM系统对患者的血糖波动状况进行监测显得极为重要。2016年11月18日，国家卫生计生委印发《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[5]，倡导利用信息化技术来保障患者安全。在政策支持下，我国医疗机构逐步建立院外糖尿病患者血糖监测与反馈机制，但尚未普及植入式CGM。本文对国外植入式CGM系统在糖尿病患者中的应用现状进行综述，旨在为植入式CGM系统在我国糖尿病患者中的应用提供参考。

1 植入式CGM系统概述

1.1 植入式CGM系统的概念 美国食品药品监督管理局将植入式CGM系统描述为通过发射机将完全植入人体内的传感器所测数据进行分析并发送至接收机的一种设备[6]。精确监测患者血糖是临床工作者一直追寻的目标，其中实时CGM系统已被证实有效，其可较好地控制患者糖化血红蛋白水平[7]。植入式CGM系统的准确性和安全性逐步通过临床实践得以验证并被认为在未来可替代传统血糖监测方法[8]。长期植入式CGM系统国际专家小组在2019年为植入式CGM系统(Eversense)制订了临床实践指南[9]，该指南为植入式CGM系统的临床应用提供理论指导，标志着该系统在未来可科学并广泛地应用于糖尿病患者的血糖监测。

1.2 植入式CGM系统的工作模式 植入式CGM系统由皮下植入的测量传感器、位于传感器以上皮肤表面的发射器、用于显示葡萄糖数值的应用程序及用于传感器植入的外科工具组成。位于皮肤表面的发射器内含一块可充电电池，该电池可为传感器供电以支撑各组件间的通信。传感器可在特定时间内检测组织液中的葡萄糖含量，原始测量值通过射频发送至位于皮肤表面的发射器，发射器对原始测量值进行计算后通过蓝牙将血糖数值发送至移动设备上的应用程序，同时应用程序中的数据可通过云端与医护人员共享，让医护人员了解糖尿病患者血糖状况[10]。

1.3 国外植入式CGM系统的使用现状 Barnard等[11]对来自英国和德国的51名使用植入式CGM系统的糖尿病患者进行调查，结果表明该系统可以增加患者预防低血糖发生的信心，使糖化血红蛋白水平得到更好的控制，并且该系统在便利性和可接受度方面得到较高评价，大多数使用者希望继续使用该系统进行血糖监测。Kropff等[8]的一项针对欧洲糖尿病患者的研究也得出同样结论，表明使用者对植入式CGM系统的认可度较高。在美国开展的一项前瞻性研究显示，植入式CGM系统对使用者日常生活的影响较小，CGM影响量表表明使用者对糖尿病的控制感觉更好[11-12]。以上研究均说明植入式CGM系统在欧洲及美国的应用取得较好效果，用户满意度较高。

1.4 植入式CGM系统的产品种类 目前植入式CGM系统主要分为两大类：专业CGM系统和实时CGM系统[13-14]。专业CGM系统主要是医疗保健专业人员用于监测患者血糖的波动情况，实时CGM系统主要是患者用于自身血糖监测。专业CGM系统主要有IPro2、Freestyle Libre Pro Flash等；实时CGM系统主要有Dexcom、Eversense，在对Dexcom G5、Freestyle Libre Pro Flash和Eversense CGM设备进行精确度测试后发现Eversense品牌的血糖监测精确度高于其他两款产品[14-15]。近年来各制造商也在不断提高产品质量，其中Dexcom G5被升级为Dexcom G6，增加了“紧急低危”提示功能并提高了监测精确度，患者可以在没有SMBG校准的情况下使用[14-16]。

2 植入式CGM系统的使用效果

相比于传统血糖监测方法(如SMBG)，植入式CGM系统提供了连续性的血糖监测信息，不需要频繁穿刺指尖进行血糖测量也能更精确地了解患者全天血糖变化状况[17]，显著地减少了皮肤穿刺带来的疼痛[14]，而且装置可植入手臂或腹部，其中以植入手臂的接受程度较高[18]，具有携带方便的特点。理想情况下，植入式CGM系统可以与自动化胰岛素输送设备无缝连接构成人工胰腺来进一步加强对糖尿病患者的血糖控制[19]。

2.1 精确性及安全性较高 Kropff等[8]的研究表明，与指尖穿刺所得的葡萄糖读数相比，植入式CGM系统所测得的葡萄糖数值准确性更高。Christiansen等[12]对某一型植入式CGM系统进行跟踪随访发现，在传感器使用周期内(90 d)，设备可提供准确的葡萄糖数值并具有良好的使用安全性，同时植入式CGM系统在多个使用周期内的安全性和葡萄糖监测性能得到了Deiss等[20]的验证。Jafri等[21]通过实验验证了联合使用植入式CGM系统与自动化胰岛素输送设备对血糖进行控制这一设想的可行性，认为联合使用可以安全有效地控制使用者的血糖。大量的临床数据表明植入式CGM系统在保证患者血糖测量精确性的同时还保证了其使用的安全性，可在临床上推广使用。

2.2 改善使用者的血糖水平 临床研究显示，使用植入式CGM系统180 d后，糖尿病患者糖化血红蛋白水平下降了0.43%[22]。Beck等[23]发现，与接受常规护理的患者相比，使用植入式CGM系统的患者半年后糖化血红蛋白水平得到较好的控制，这与上述临床研究结果相似。Beck等[24]还发现，植入式CGM系统与使用者低血糖持续时间较短具有相关性；Lind等[25]的研究也显示，植入式CGM系统可缩短糖尿病患者低血糖持续时间，提高使用者糖化血红蛋白控制效果和治疗满意度。随着研究人群的扩大，医疗工作者发现植入式CGM系统可提高儿童糖尿病患者的血糖控制效果和降低严重低血糖事件的发生率，具有降低糖尿病患者严重并发症发生率的潜能[26]，这为医护工作者对糖尿病患者进行个体化用药及应用新型治疗手段进行干预带来了新的临床依据[27]。

2.3 加强糖尿病患者的自我管理 基于植入式CGM系统开展的双精度营养计划，即通过热量摄入数据和机器学习算法可以为2型糖尿病患者提供营养摄入指导，使患者的平均体重在3个月后下降了6.1%[28]。还有研究表明，基于移动设备对糖尿病患者进行自我行为监控后，佩戴者每日运动量至少增加了1 000步[29]。Yoo等[30]的研究显示，植入式CGM系统可以提高使用者饮食和运动管理水平。以上研究均证明植入式CGM系统可以对糖尿病患者的饮食及运动进行干预。Lee等[31]发现，使用移动医疗系统对糖尿病患者进行干预后，患者的自我管理能力得到提高，基于使用植入式CGM系统的用户数据证明该系统是干预糖尿病患者的理想设备[24]，提示医护人员在未来可以将移动医疗与植入式CGM系统进行深度融合来进一步提高糖尿病患者的自我管理水平。

3 植入式CGM系统存在的不足与对策

植入式CGM系统虽然能够实时监测糖尿病患者的血糖变化并可对其营养摄入、运动和用药提供精确的指导，在未来对糖尿病患者的自我管理水平产生较积极的影响，但由于该系统正式应用于临床的时间较短，尚存在一些不足。例如植入式CGM系统的精确度维持依靠每隔一定时间将新的传感器植入皮肤来实现；植入式CGM系统在不同国家和不同情况下的使用寿命、安全性及准确性有待进一步通过临床应用研究得以验证[32]；此外，药物使用是否会对设备读数产生一定的干扰，这些问题需要在未来的临床应用中探讨。

3.1 改进设备性能及采用新型技术 一项针对青少年糖尿病患者的研究表明，升级版Eversense XL植入式CGM经证实可以安全使用180 d后再进行更换[33]，使用周期明显长于原始植入式CGM系统。陈玮[34]研制出一种不需要借助辅助设备即可植入皮下的不锈钢单针传感器，与传统的植入式CGM系统传感器相比体积更小。近年来微型半导体技术的进步将无线传感器的体积进一步缩小至最长直径为1.4 mm的等边八边形，这种微型半导体传感器在体外测试和大鼠体内测试中均显示出较好的稳定性[35]，这些新技术的问世可以减轻传感器植入人体所致的皮肤创伤。

3.2 验证使用寿命及安全性 目前，植入式CGM系统在欧洲和美国等国家或地区得到广泛的临床应用。一项针对15个欧洲国家的100名完成了4个植入周期的植入式CGM系统用户的调查显示，传感器在使用寿命时间内的安全性可以得到保证[36]。将来可在更多国家或地区开展临床应用，进一步研究植入式CGM系统的使用寿命及安全性。

3.3 进行药物临床试验并探索影响因素 随着植入式CGM系统的推广使用，学者发现在使用设备时部分患者有皮肤过敏反应的风险[37]，经Oppel等[38]证实对丙烯酸异冰片酯过敏的患者使用植入式CGM系统的相关设备也是较为安全的。Lorenz等[39]研究41种不同物质在体外对传感器的影响，发现治疗剂量浓度的甘露醇和四环素对传感器的精确度表现出干扰作用，其中甘露醇会造成正偏差，四环素会造成负偏差。Basu等[40]的实验显示，对乙酰氨基酚会对传感器精确度产生影响，但该结论在Lorenz等[39]的实验中没有得到验证，这还有待进一步研究。

4 植入式CGM系统在我国的应用前景

糖尿病患者血糖水平不稳定可导致心血管系统等相关急、慢性并发症的发生与发展，从而降低患者的生活质量，加重经济负担[41-42]。我国医护人员主要采用微信、电话随访的方式对糖尿病患者的血糖水平进行间断监测[43]，根据分析结果向患者提供干预措施，但受到个体认识、经济状况等多方面因素的影响，我国糖尿病患者血糖自我监测的频率处于较低水平[44]，这不利于血糖的控制。目前，我国逐步优化护理相关服务，通过信息化途径建立疾病监测与反馈体系来保障患者的健康安全[45]，近年来世界各国不断发明和改进血糖监测手段，植入式CGM系统也得到较好地推广应用，这为我国糖尿病患者的信息化管理提供了一个较为理想的途径。

5 小 结

植入式CGM系统通过实时监测糖尿病患者体内的血糖水平，让医护人员更准确地了解患者葡萄糖代谢的信息，为患者建立了较为流畅的血糖监测与反馈机制的途径[16]。但植入式CGM系统也存在一些不足，今后需要不断改进装置性能，如何将其纳入医保来减轻使用者的经济压力也需要进一步探讨。将植入式CGM系统与自动化胰岛素输送设备联合应用对糖尿病患者进行干预可能成为将来的研究方向。