吕娟

西藏自治区第三人民医院 西藏拉萨 850000

护理不良事件是由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中，未预计到的或不希望发生的事件。护士是临床各项医疗措施的直接执行者，护理不良事件的发生直接影响护理质量，以及病人安全，为了降低护理不良事件发生率，护理管理者必须认真查找护理工作中的不安全因素，排除隐患，防范于未然。在我区的医疗单位中，护理不良事件的发生并不少见。

为了说明这种情况，笔者收集到了一组临床资料，从中可以看出护理不良事件发生的普遍性和严重性。笔者收集到我区某传染病医院结核病区2018年1 月～2019 年11 月期间的病例资料，发生护理不良事件共29 例，其中常见的护理不良事件主要有输液相关事件8 例（占27.60%）、管路滑脱7 例（占24.13%）、压疮4 例（占13.79%）、护理文书5 例（占17.24%）以及其他5 例（占17.24%）。

1 发现护理不良事件发生的原因主要有以下几种情形

1.1 未严格执行查对制度

在执行医嘱时未严格执行查对制度，没有执行“三查十对”，没有严格交接班制度，以致漏给患者及时做治疗或未立即执行医嘱，转抄医嘱时简写药名，书写简单或者是简写，造成配错药；抢救患者时，执行口头医嘱后未提醒医生及时补医嘱。

1.2 护士责任心不强

工作态度不严谨，缺乏慎独精神，工作时间不认真、思想不集中，观察病情不认真、巡视不到位。对结核传染病专科知识欠缺，操作技术不娴熟，对专科疾病的病情观察不到位，缺乏自学能力的精神。……