李校飞 李亚军 韦永红 于克慧

陕西中医药大学 陕西，咸阳 712046

《黄帝内经·素问·至真要大论篇》中的“病机十九条”，对中医病机理论和指导临床都有着重要的意义，但因其内容言简意赅，历代医家对此有着不同的理解和阐发，如金元四家之一的刘完素著有《素问玄机原病式》，将“火热”病机理论发挥到了极致；当代中医大家任应秋著有《病机临证分析》，对其内容逐条进行解释和发挥，以指导临床，尽管如此，仍然未尽其奥义。对其内容来源、作者及“病性”“病位”的相关问题进行梳理和探讨，对于中医学习研究和临床指导有着重要的意义。

1 “病机十九条”内容源流及作者考证

《黄帝内经·素问·至真要大论》主要论述的是运气变化对疾病的影响以及其相关的诊断和治法，其中的“病机十九条”，主要涉及的是致病的主要病机，对指导临床具有极大价值，故而受到极大重视。

《至真要大论》是《黄帝内经·素问》的“运气七篇”之一，列于《天元纪大论》《五运行大论》《六微旨大论》《气交变大论》《五常政大论》《六元正纪大论》等六篇之末。《素问》流传至隋唐时期，已有散佚，特别是包括《至真要大论》等运气七篇在内的第七卷全卷失传。唐代王冰在对《素问》进行全面深入整理的过程中，添加了运气七篇的内容，自谓得其师傅秘藏的该卷内容，且“一以参详，群疑冰释”[1]7，于是将其补入。由于此卷七篇内容与《素问》其他八卷差异较大，故后世关于它是否为《素问》原有内容及其作者为谁，便有了长久的争论，迄今莫衷一是。北宋名医林亿等认为，这七篇系王冰采自《阴阳大论》之文，其《新校正》中说：“详《素问》第七卷，亡已久矣。按皇甫士安，晋人也，序《甲乙经》云‘亦有亡失。’《隋书·经籍志》载梁《七录》亦云‘止存八卷’。……王冰，唐宝应中人，上至晋皇甫谧甘露中，已六百余年，而冰自谓得旧藏之卷，今窃疑之。仍观……七篇……与《素问》余篇，略不相通。窃疑此七篇乃《阴阳大论》之文，王氏取以补所亡之卷……要之，《阴阳大论》亦古医经，终非《素问》第七矣。”[1]7-8滑寿以《褚氏遗书》为佐证，认为七篇大论虽有价值，但并非《黄帝内经》内容[2]。今人孟庆云[3]则认为，七篇大论乃是东汉郑玄解《易》之作。而张灿玾[4]以为，《黄帝内经》一书，本非一时一人之作，乃是秦汉以前汇编性质的医学论著，内容涉及诸家多个学科内容，各篇内容差别较大，自然是在所难免。正是王氏补入的运气七篇，使得《黄帝内经》的天人相应整体观更加突出，“病机十九条”的内容也进一步说明了自然环境的变化对疾病的重要影响，由此则更加与“七篇大论”中的运气学说前后呼应，使得内经体系更加完备。此外，还有人认为其作者即是王冰。

基于历史过久、很多事实因资料严重缺失而渺茫难知，故含有“病机十九条”之“运气七篇”究竟是否为《素问》原有内容及关于其作者的考证，迄今为止尚无定论。而根据古人著书署名的传统以及王冰严谨的学风，加之王冰在《素问》“次注”后的序中曾言：“时于先生郭子斋堂，受得先师张公秘本，文字昭晰，义理环周，一以参详，群疑冰释。”[1]7可知“运气七篇”的内容，当是王冰有依据地补入《素问》，而非王冰本人所著。但对于作者是何人，诸家说法又因语焉不详而无法服人，故目前可暂依“君子于其所不知盖阙如也”[5]的观点慎重对待。

2 “诸”“皆”“属”字义辨析

历代医家对于“病机十九条”的争议还在于“诸”“皆”“属”的字义解释。“病机十九条”的内容共四十四句，不过百余字，且均为“诸××，皆属于××”的句式。关于字义的解释，历代虽不乏研究，但却各持己见，争论不止。

一部分医家主张从字面意思上来理解，如徐荣斋[6]认为，“诸”，作“凡是”解；“皆”，指大多数。 李继永等[7]亦持此观点，认为只有在这样解释字义的前提下，病机十九条才算是名副其实。

另外一部分医家则主张应结合临床实践来理解。任应秋认为，对“诸”“皆”“属”三字要灵活变通地解释，不能拘泥于文字，有云：“诸，众也，仅表示不定的多数，不能释为‘凡’字。凡者，为统计及总指一切之词，以此释之，未免失之太泛。皆者，乃‘同’字之义，与‘诸’字正成相对应的词。属，近也，犹言‘有关’，不必解释为‘隶属’之属。”[8]瞿岳云[9]亦同意任氏的观点，认为原文的“诸”字乃是“众”义，表示不定之多数；“皆”乃“大都”之意，“属”为“有关”之意。 以上可知“诸”“皆”均是韵文音律、节奏意义的体现，并非“凡是”“全部”的意思。张珍玉[10]也认为，不能简单地从字面上认为“诸”是“凡是”“所有的”，“皆”就是“全”“都”的意思，应该根据实际情况，将“诸”释为“多种”，将“皆”释为“一般地”。 王洪图[11]认为，关于“属”字的理解，仍当以反映出前后病症与病机之间的隶属关系为妥，否则则缺乏肯定性和确切性。

“病机十九条”是古人在临床实践中，对病症进行分析归纳的精华。在研究时，也应该从临床实际情况出发解读其精神实质，而不应该仅仅拘泥于某字某句，即理论文献研究应该服务于客观事实。据此，深入研讨“病机十九条”原文深意并将其与大量古今临床案例进行对照分析，同时根据中医语言与表达的特点，可知任应秋先生的观点显然更能够使人信服，也得到了广泛认可和遵行。

3 审证求因、辨证识机对中医辨证思维的启示

“病机”一词，最早即出现于《素问·至真要大论》。张景岳[12]在《类经》中言：“机者，要也，变也，病变所由出也。”张志聪[13]注：“病机者，根于中而发于外者也。”程士德[14]根据张景岳“发动所由，变化之所生”一句，将病机定义为疾病发生及其变化的机制。由此可知病机是证候的内在本质，是疾病发生、发展的关键所在；而证候是病机的外在反映，所以辨证识机是中医辨证的核心内容，也是治疗的依据，理应深入领悟并在应用中精审把握。

而《至真要大论》中“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司所属……”的论述提出应以病机为提纲，强调了病机对于诊治疾病的重要性。“病机十九条”是《素问》中阐述病机的精华内容，是古代先贤在长期实践中对疾病病理机制认识的归纳概括。虽然内容简练，但提纲挈领地论述了一些常见病症的病机，并以举例的形式为病机分析提供了范式，由此后世医家可以了解到中医辨证求机的方法和内容。

“证”是疾病现阶段所表现的证候本质，是中医辨证论治的核心，而任何复杂的“证”都从病症、病位、病性三个基本要素进行概括。

3.1 脏腑辨病位 藏象理论不仅是《黄帝内经》的一个重要内容，更是中医基础理论的核心，与人体气机升降、天地四时六气变化均有密切关系。病位主要指肝、心、脾、肺、肾等五脏六腑，脏腑各司其职，而五官九窍又与其有着密不可分的关系，所以病位有五脏六腑之分，形体官窍的病变也有其归属的脏腑。“病机十九条”的内容中，有五脏病机各一条，上下病机各一条，直接点明病机所属的病位。如“诸风掉眩，皆属于肝”一条，吴昆[15]云：“掉，摇也。眩，昏乱旋运而目前玄也。”以风性主动，故而导致“掉眩”等病症。又肝为风木之脏，体阴而用阳，肝的生理特点决定了它又是内风致病的主要病变脏腑，故而此处之“风”，不仅是直接致病病因，而且揭示了其善动的病理病机特点。“掉眩”为病症，“属于肝”则辨病位所属脏腑。再如“诸气膹郁，皆属于肺”，又及“膹，闷满也。郁，怫郁不畅也。”[15]“膹郁”有胸部痞闷之意，以肺为华盖之脏，为一身气之主，司呼吸，一呼一吸，宣肃有节，若肺失宣肃，则气机失畅，膹郁成疾。又“诸湿肿满，皆属于脾”，吴昆[15]认为“肿者，肿于外，满者，满于中显土敦阜之象”，因脾为太阴之土脏，主运化，旋幹中州，喜燥恶湿，故多与脾有关。以上条文都是直接指出病症所属脏腑病位。再如“诸痿喘呕，皆属于上”一条，虽未言明所属脏腑，但却点出病位在上。《黄帝内经》有“肺热则叶焦”“治痿独取阳明”等论述，以及“肺主治节”“胃为水谷之海，气血生化之源”，故“痿”症的病机变化与肺和多气多血的阳明胃腑相关。另外肺主气司呼吸，主宣肃，肺失宣肃则发为喘满；胃府以通为用，以降为顺，胃失通降则发为呕逆，肺胃皆位于上，此虽并未直接指出脏腑病位，而病位之意已在其中。以上这些都是通过病症诊断来鉴别病位的范例。

3.2 六气定病性 所谓“病性”即病理改变的性质[16]，不仅包含气、血、精、津液、阴阳虚实的病理改变，还包括寒热、燥湿的证候本质。而风、寒、暑、湿、燥、火六淫，既是致病病因，同时又决定着病变的性质。“病机十九条”中除脏腑病机、上下病机七条外，其余都是讨论关于六气致病的内容，五条属火，四条属热，风寒湿各一条，共十二条之多。如“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”两条，虽然同为水液病变，但其前者澄彻清冷，后者浑浊，因而有寒、热的不同性质。因寒湿为阴邪，易伤阳气，阳伤而气化不利，多表现为清冷之象；而湿壅日久可化热，或湿热相合，秽浊郁滞，多为浑浊之象。寒为阴邪，热为阳邪，性质相反，则治疗时就应遵循各自特点，依用“热者寒之、寒者热之”的治疗原则辨证施治。

另如“诸热瞀瘛，皆属于火”，是指火热炽盛，热极生风所致的神志昏聩、手足痉挛等症；“诸暴强直，皆属于风”，是指风邪袭络导致的身体强直等症；“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，是指热伤津血，筋脉失养而致吐泻转筋、溲溺浑浊等症；“诸痉项强，皆属于湿”，是由湿阻气机，所致“大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的筋脉拘急、屈颈困难等症。这四条都以筋脉拘急抽搐、项背强直为主症，但兼神昏者属火热伤阴，猝然得之者属风邪袭络，兼吐泻、水液浑浊者属热盛伤津，兼见屈颈不舒者属寒湿相搏，看似症状相同，实则鉴而别之，其病性却有属火、属风、属热、属湿的不同，治疗亦大相径庭。

再如“诸胀腹大，皆属于热”“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”四条，虽然症状各异，但细究其致病之因，都是热邪为患，故其病机性质是为一类。这些或症同而因异，或症异而因同的鉴别诊断的内容总结，为后世医家以“审症求因”之法认识疾病大开法门，后世医家的不断实践总结，使得病机学说得到了极大丰富，从而开启了中医辨证论治之滥觞。

当然病位和病性是构成“证”的要素，二者并不能截然分割，所以就脏腑病机而言，不外是六气太过不及之态，如肝阳亢则化风，肾阳虚则化寒，脾气虚则生湿，心火盛则化热，肺气郁则化燥等；而六气的失常，又多是脏腑阴阳失调的病理表现[17]。《素问·至真要大论》所谓：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”以及宜以“谨守病机，各司所属。”这些都反映了中医病机理论的实质。

4 后世医家对“病机十九条”的发挥

《素问·至真要大论篇》紧接“病机十九条”还有“盛者泻之，虚者补之”“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之……”诸句，亦均强调了辨证识机的重要性。它启示后世的，不仅仅是十九条病机的具体内容，更是提出了辨析病机的范式和纲领，这些对于后世医家不断补充和发展中医辨证思维及内容，均有重要启示。

以金元四大家之一的刘完素为首，通过对经文的研读，结合临床实践，充分发挥了“亢则害，承乃制”的经义，从而提出了六气过极则反兼胜己之化的理论。有云：“或疑疮疡皆属火热，而反腐烂出脓水者，何也？犹谷肉果菜，至于热极，则腐烂而溃为汙水也。溃而腐烂者，水之化也。所谓五行之理，过极则胜己者反来制之，故火热过极，则反兼于水化。”[18]2从而发展了火热致病的内容，并且扩充了“火热”病机的范围。如刘完素认为“风生于热”“积湿成热”“寒郁化热”“燥极从热”，提出“五志有所过极而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也”[18]31，对经文做了补阙。刘完素还意识到“病机十九条”中六气病机独缺“燥”的病机，所以根据《素问·阴阳应象大论》中“燥胜则干”一句，并结合自己的理论实践补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”[18]36一条，并解释道“枯，不荣旺也，涸，无水液也，干，不滋润也，劲，不柔和也”[18]37，以此说明燥邪的致病特点，用“涩”字，言简意赅地表述了燥邪导致津液枯涸的证候特点；以“皴揭”二字生动地描述了临床上机体失于濡养的实际情况，并认为“燥万物者，莫熯于火”[18]37，从而发挥了他“六气皆从火化”的学术观点。

朱丹溪在其基础上阐述了脏腑与火的关系，提出“相火论”学说。他认为“诸风掉眩属于肝，火之动也；诸气膹郁病痿属于肺，火之升也；诸湿肿满属于脾，火之胜也；诸痛痒疮疡属于心，火之用也；是皆火之为病，出于脏腑者然也”[19]，并进一步提出“阳常有余，阴常不足”之说。叶天士则别开生面地将“六气都从火化”[20]126的思想引入温病学，完善了温病学说，进而使中医外感理论体系趋于成熟。

喻嘉言在《医门法律》中对“燥气”说进一步发挥，他认为“病机之诸气膹郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上。二条明指燥病言矣”[21]206，并提出：“夫诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥，非属于肺之湿也。苟肺气不燥，则诸气禀清肃之令，而周身四达，亦胡致膹郁耶？”[21]207并据此创制了润燥名方清燥救肺汤。而叶天士则进一步阐发，创立“上燥治气，下燥治血”[20]237的定法。

近代王长荣对病机十九条的病症内容逐条进行了阐释详析，并增加了后世方药论治，不仅丰富了中医病机理论，而且使其理论与临床完美结合，对指导临床运用有重要意义[22]。

5 结语

“病机十九条”虽然是由王冰补入，并非《黄帝内经》原文，但并不影响其学术价值。对于《黄帝内经》条文“诸”“皆”“属”的理解，既要符合文理，更要结合医理，做到理论服务临床。历代医家对其条文进行了深入研究，并通过实践对其内容不断地补充和发挥，使中医病机理论趋于完善，他们对疾病的“病症”“病机”“病性”“病位”的认识对今天的临床诊断仍然有参考意义。但是，对于“病机十九条”中这种“证中有机”的表述[23]，今天的学者需要有清醒的认知：“病机十九条”不能概括所有病症与病机的关系，也不能囊括整个病机学说的全部，它只是某些病机规律的特殊示例，而不是终极病机的总结，因此不能存有熟知“病机十九条”便可以一劳永逸的想法。正如石舒尹等[24]所持观点，临证不能简单机械地对应病机，而应该结合整体综合分析。譬如刘完素的《素问玄机原病式》，虽然该书已经将病机十九条扩充了很多，甚至还补充了“燥”的病机，但仍然不可能囊括所有的病机情况。因此学习“病机十九条”时，应该像对待其他经典一样，弄清本义、加以取舍后举一反三，如此才能使“病机十九条”理论更好地指导临床。