卞丽红季漪李文宇霍介格（指导）

1.南京中医药大学第三临床医学院 南京 210046 2.江苏省中西医结合医院

放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是腹盆腔肿瘤放疗后常见的并发症，临床以反复腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血样大便为主要表现[1]。目前西医尚缺乏规范有效的RE治疗策略，临床上主要以止泻、抗感染、修复肠道黏膜等对症处理为主，治疗效果有限；而中医药治疗能显著改善RE症状，减轻患者痛苦，具有一定优势[2]。

霍介格教授系江苏省名中医、南京中医药大学博士生导师、江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事肿瘤临床工作30余年，临证经验丰富，辨治RE尤具独到之处。笔者侍诊在侧，观其配伍风药治疗RE屡获良效，兹撷霍师之经验进行总结。

1 对RE病因病机的认识

中医古籍中虽无RE病名的记载，但根据其临床症状可归属于“痢疾”“肠风”“肠澼”“泄泻”等范畴[3]。霍师认为，放射线从中医角度分析多属“火、热、毒”邪[4]，癌瘤消耗气、血、阴、阳的同时，外来之火热毒邪入侵，损伤脾胃及肠道，热毒与湿、瘀相互搏结于肠腑，发为本病，属本虚标实之证。放射线作为“火、热、毒”邪，为RE的关键病因，而致病根本则为“素有癌瘤内伏，正气不足”，病位在肠腑，病理因素为湿、气、毒、瘀、虚，且多夹杂并见。RE虽只是局部病变，但病机复杂，病情多变，临床应对此类疾病应从不同角度分析，拓宽诊疗思路。霍师根据多年临证经验指出，治疗不同症状、不同病程、不同体质的RE患者，风药之运用皆不可少，只一两味便可起画龙点睛之效。

2 风药概述

风药秉风之特性，源起于先秦两汉时期，至金元时期首见雏形。金代张元素[5]于《医学启源》中将“味之薄者，阴中之阳”的药物归于“风升生”一类，而后其弟子李杲[6]加以发挥，并明确提出“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”，为后世深研推广。清代徐灵胎[7]在《神农本草经百种录》中提出：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”即言风药具有升发、透散、舒畅、条达等特性，由此扩大了风药范围。现代中医学多按功效将风药分为两种：一为疏风药，可疏散外感风邪；二为治风药，可祛除外风、平息内风，用于各种内、外风相关病证[8]。

霍师认为“风药未必尽祛风”，凡味辛性温气薄之品皆可为风药，并将风药的特性概括为“升、散、透、行、通”五点。同时强调风药在升阳举陷、祛风燥湿、开阖玄府、疏肝理气、化瘀通络等方面都发挥着重要作用，临床上当与益气温阳药、利水渗湿药、清热解毒药、疏肝健脾药、活血化瘀药等其他药物配伍使用，以在RE的治疗中发挥多重效用。

3 临证用药经验

3.1 风药主升，益肾举陷 《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复、阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”[9]肾为一身阳气之根，久泻伐阳，RE进展至后期，终致脾肾阳虚，釜底失焰，火不暖脾，脾失温煦，运化失常，水谷不化则泄泻不止。风药药性轻灵，能升能通，可鼓舞下焦水液气化，阳气升腾。正如《医碥·泄泻》中所述：“若气虚下陷而利之，是降而又降也，当升其阳，所谓下者举之也，升阳用风药。”[10]湿邪在下者，风药下而举之，清阳升而浊阴自化，泄泻自止。霍师临证若遇久泻、脾肾阳虚之RE患者，常会在人参、白术、干姜等益气温阳之品中少佐一两味风药清轻升提，如升麻、独活、羌活等，既能鼓舞阳气、升清举陷，又可借其轻扬生散之性使补而不滞，临证屡获良效。

3.2 风药主散，祛风燥湿 大肠为传导之官，同时可“主津”。正常情况下，大肠传导糟粕的功能似“舟行水中”，风可扬帆，水能载舟，但风盛、水盛亦可覆舟，而出现泄泻[11]。RE患者因放疗而引起肠道脂膜血络损伤，导致通透性增加，肠道中水液过多，水气相搏于肠腔，产生肠鸣、泄泻，因此风药治疗RE的思路为散肠中之“风”和肠中之“湿”。辛味之风药可祛风利气[12]，宣表透外，通调脏腑气机，大肠气机恢复正常，风势降低，肠道动之未太过，风息则舟稳。另一方面，风药辛香温燥，可以燥化湿邪，正所谓“地下淖泽，风之即干”[13]，对于肠道损伤导致水液分泌过多，糟粕与水俱下者，运用风药可使水湿散去，减少水液停聚胃肠，水退则舟行。临床出现排稀溏便或水样便的RE患者，霍师常于淡渗利湿之品中佐以羌活、防风、升麻、柴胡、白芷之属，以辛温之风药合寒凉之淡渗利湿药物，祛风化湿而不伤阴，每可增效。

3.3 风药主透，开阖玄府 玄府作为气机升降出入的门户，遍布于机体各处[14-15]。玄府一旦闭塞不通，便会导致气血津液升降出入障碍。RE属“火、热、毒”邪郁结玄府，玄府密闭，气血津液流通失调，痰浊血瘀停注于肠腑，发为泄泻。张从正[16]《儒门事亲》中提出“飧泄不止，日夜无度，完谷不化，发汗可也”，阐释了可通过解表以开通玄府，从而达到止泻的目的。风药禀性轻灵，上行下达，彻内通外，其性与玄府之生理特点相契合，可助玄府透达郁闭，调节气机。肠腑热毒蕴结，气机运行受阻，症见烦躁、发热、口干、腹胀或痛、肛门灼热感、舌红苔燥、脉数者，当给邪以出路，霍师常在清热解毒、养阴抗癌之品中配伍藿香、紫苏、白芷等风药疏解表邪。玄府开阖正常，气液流通，则可减轻水湿在肠道间的泛滥。

3.4 风药主行，疏肝理气 《医方考·卷二·泄泻门》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”[17]肝失疏泄，木郁土壅，脾胃升清降浊功能紊乱，则发为泄泻。风药以其升浮发散之性与肝同气相求，入于肝经，畅达气机[18]，助肝胆之用而收运脾止泻之功，正如《脾胃论》所云：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用。”[19]因此霍师在辨治过程中尤重疏肝调气之风药的运用，若遇平素情志不畅，因情绪激动而病情易复发，伴有腹部肠鸣、窜痛者，多以痛泻要方加减，再佐以柴胡、紫苏、香附等条达肝气、疏理气机。且风药有燥脾、升脾、悦脾之效，配伍少量质轻之风药，既可顺应肝木之性，又能振奋气机，木畅土疏，脾土健旺，泄泻自止。

3.5 风药主通，化瘀通络 风药气味轻薄，走窜流动，能畅达阳气，通利血络，有活血化瘀之效，正如黄淑芬[20]所说：“治血先治风，风去血自通。”RE一般病程较长，火毒之邪入里，深居肠络，血络损伤，溢出为血，同时与痰湿、癌毒等胶结为害，缠绵难愈，给治疗带来难度。血出而致瘀者，霍师喜用羌活、柴胡、白芷、桂枝等疏通血络，消除血脉瘀滞；同时以荆芥、防风等风药炒炭入药，通塞并用以加强止血之效。出血日久，气血亏虚，因虚致瘀者，可于大剂补血之品中，稍合走窜通行之风药，导引气血流通，免除呆补之弊并增强补血之效，故霍师临证使用黄芪、当归类补气养血药时常配伍川芎、防风、荆芥之属。

4 验案举隅

患者李某，女，57岁，2019年10月28日初诊。主诉：宫颈鳞癌放化疗后2个月余。患者2018年12月7日确诊为宫颈组织鳞状细胞癌，2019年1月2日至2019年3月7日行盆腔外照射放疗，2019年1月11日至2019年8月22日行白蛋白紫杉醇+奈达铂化疗6周期。刻下：腹泻明显，大便次频不成形，甚则如水样，形瘦，恶心，纳谷一般，肛门坠胀感，小便正常，寐可。舌质黯红，舌苔薄黄，脉沉细。中医诊断：肠风，辨证属脾气亏虚、湿毒内聚，治拟健脾益气、祛风化湿解毒。方药：苍术10g，厚朴6g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，车前子15g（包），党参15g，羌活6g，白芷6g，升麻6g，黄连3g，炮姜炭6g。共14剂，日1剂，水煎后早晚分服。

2019年11月7日复诊。服药后腹泻缓解，大便转实变细，日行1～2次，时有便血，色红，夜寐安，舌淡红质稍腻，苔薄黄，脉沉细滑。原方加柴胡6g、仙鹤草15g、地锦草15g。再进14剂，服法同前。

2019年11月28日三诊。诉大便转实，日行1～2次，未见便血，舌质淡红苔薄黄，脉沉细，余无不适主诉。原方加仙鹤草15g、生姜10g。再服21剂，腹泻改善，大便转实，未见便血，坚持服用中药，随访半年未见复发。

按：本案患者因宫颈癌放疗后，放射线损伤肠道黏膜而发为RE，结合患者症状、舌脉辨证为脾气亏虚、湿毒内聚，治拟健脾益气、祛风化湿解毒，故以胃苓汤加减利水止泻、健脾祛湿为主。苍术、厚朴同用，苍术燥湿运脾、芳香化浊，厚朴燥湿和胃、行气除满，二药合用，一升一降，可燥湿运脾、行气和胃，湿去脾健，中焦气机通畅而泄泻自除。猪苓、茯苓、泽泻、车前子属淡渗利湿之品，可利水渗湿止泻，并配伍白芷、升麻、羌活等风药，升举阳气的同时可防止渗利太过。然风药多辛香温燥，再予辛甘温补之党参升阳益气健脾，甘苦寒凉之黄连泻阴火、制其温，亦可兼行清热燥湿、泻火解毒之功。炮姜炭作为炭类药物也是霍师临证治疗RE常用的，止血之时亦可吸附肠中之湿。二、三诊在原方基础上加用风药柴胡以升阳举陷、和解表里，仙鹤草、地锦草清热解毒止血。三诊后患者随访半年未见复发。风药在RE治疗中的作用可见一斑。

5 结语

RE是腹盆腔肿瘤放疗后的常见并发症，目前西医尚乏规范有效的治疗策略，而中医药干预可发挥独特优势。本文总结了霍介格教授运用风药治疗RE的特色经验。霍师认为RE是在癌瘤消耗气、血、阴、阳的同时，放射线之“火、热、毒”邪入侵人体，损伤脾胃及肠道所致。病机总属本虚标实，病理因素为湿、气、毒、瘀、虚，且多夹杂并见。治疗上，霍师根据多年临证经验，处方用药时灵活配伍风药，以发挥其升阳举陷、祛风燥湿、开阖玄府、疏肝理气、化瘀通络的作用，每收良效。霍师在辨病辨证基础之上，合理、灵活地选用风药，为临床上RE的治疗开拓了新的思路，值得借鉴。