周世威 陈华

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分，正常生理情况下6～7岁时发育至最大，之后逐渐萎缩，成人则基本消失[1]。腺样体肥大是腺样体的病理性增生，好发于儿童，多由于鼻咽部及毗邻部位的炎症或腺样体自身的炎症反复刺激导致，临床表现为睡眠打鼾、张口呼吸等症状，进而可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、腺样体面容等[2]。目前临床上最主要的治疗方法为预防呼吸道感染、抗炎治疗和手术治疗，但抗炎治疗的临床疗效尚未确定[3]，而腺样体切除术因存在出血、麻醉等风险，至今临床上仍有争议，而且术后可能复发[4]。中医药在防治患儿反复呼吸道感染[5]、缩小腺样体方面疗效较好，可改善患儿夜间睡眠打鼾、张口呼吸等症状[6]，具有独特的优势，在临床上也越来越受到重视。

浙派中医儿科历史悠远，自宋室南迁后发展迅速，至今已形成“因人因地制宜，擅长滋阴清热”“重视后天之本，强调健运中州”“详辨虚实夹杂，巧用和解之法”“注重风邪为病，善用祛风之药”四大学术特色[7]。陈华教授为浙江省名中医、浙派中医儿科学术继承人，师承浙派中医儿科名家俞景茂教授，擅长分期治疗各类肺系疾病[8]。陈师认为小儿腺样体肥大的关键病因在于虚、痰、瘀，关键病机为肺脾两虚、痰瘀互结，在继承浙派中医儿科学术特色的基础上，针对小儿腺样体肥大总结出“化痰散瘀、巧用和法、健运脾胃、养阴固本”的临证治疗特色，并将其灵活运用于分期治疗中，在感染期、迁延期、恢复期分别主以疏风清肺、扶正祛邪、健脾养阴，取得了良好的临床疗效，帮助患儿避免腺样体面容，免除手术痛苦，值得进一步总结推广。

1 病因病机

腺样体位于鼻咽部，位于中医之颃颡，《灵枢·忧恚无言》云：“颃颡者，分气之所泄也，……故人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”《灵枢集注·卷之八·忧恚无言第六十九》注：“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通。”[9]腺样体肥大属中医“颃颡不开”“鼻窒”范畴，陈师认为其关键病因在于虚、痰、瘀。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，其物质基础及功能活动均未发育完全，易受外邪侵袭，其肺、脾常不足，临床上该病患儿尤以肺阴虚、脾气虚为多，卫外不固，外邪侵袭首先犯肺，容易反复呼吸道感染，从而持续刺激腺样体，导致病理性增生肥大。肺主行水，脾主运化水液，小儿肺、脾常不足，调节、输布水液能力较弱，易水湿停滞；外邪犯肺，邪气搏结气道，致水液代谢能力进一步减弱而湿聚成痰；小儿纯阳之体，阳旺热盛，外感后易从热化，热灼津液为痰，故而痰聚颃颡。患儿呼吸道感染迁延或反复，邪气搏结，痰湿凝滞，致颃颡气血运行不畅，久病终成瘀。故陈师总结认为，小儿腺样体肥大以肺脾两虚为本，痰瘀互结为标，因虚易感外邪，邪气搏结颃颡，肺气失司，气机不利，痰湿、血瘀停滞互结，致腺样体增生肥大，气道阻塞，颃颡不开，患儿因缺氧而睡眠打鼾、张口呼吸，终可导致生长发育迟缓、记忆力下降、注意力不集中、腺样体面容等。

2 分期治疗

陈师认为，小儿腺样体肥大是由于反复呼吸道感染，长期持续刺激腺样体而成，患儿睡眠打鼾、张口呼吸等症在急性呼吸道感染时会明显加重，其治疗的关键也在于防治反复呼吸道感染[10]，故而治疗上需分感染期、迁延期、恢复期三期治疗，分别以疏风清肺、扶正祛邪、健脾养阴为总治法。

2.1 感染期 感染期患儿因外感常伴有鼻塞、流涕，腺样体亦受刺激，而进一步增生肥大，患儿睡眠打鼾、张口呼吸症状明显加重，此时急则治其标，以控制急性感染为首要目的，治当疏风清肺，标症解则鼻塞除，打鼾、张口呼吸症状可迅速缓解。

2.2 迁延期 迁延期患儿外感症状逐渐缓解，鼻窍渐通，腺样体虽未能缩小如常，但睡眠打鼾、张口呼吸等症已明显缓解，此时余邪未尽，素体正虚，单纯驱邪则伤正，单纯补益则邪恋，故而需以扶正祛邪。

2.3 恢复期 恢复期患儿外证已解，腺样体逐渐缩小如常，此时邪气已尽，正虚仍存，故而缓则治其本，而该类患儿多为气虚、阴虚之体[11]，当专以健脾养阴，预防呼吸道感染再次发作，避免腺样体肥大复发。

3 治疗特色

陈师治疗小儿腺样体肥大时以化痰散瘀法贯穿治疗全程，同时继承浙派中医儿科学术特色，通过巧用和法、健运脾胃、养阴固本，在分期治疗中灵活运用，疗效显著。

3.1 化痰散瘀 腺样体肥大患儿因反复呼吸道感染，邪气侵袭颃颡，水湿停聚，炼津成痰，气血阻滞，久病入络，痼病必瘀，终而痰瘀互结，腺样体增生肥大，阻塞气道，导致夜间睡眠缺氧而出现打鼾、张口呼吸。陈师在治疗时以化痰散瘀法贯穿全程，视病情酌情选用半夏、浙贝、山海螺、皂角刺、丹参等药；其中半夏燥湿化痰，浙贝清热化痰，祛邪力强，多用于感染期、迁延期；丹参活血力弱，但兼养血，适宜迁延期、恢复期；山海螺祛痰消肿，皂角刺破结散瘀而力宏，常作为对药以化痰散瘀，贯穿三期全程使用。

3.2 巧用和法 浙派儿科详辨虚实夹杂，巧用和解之法，小儿脏腑柔弱，易虚易实、易寒易热，其感邪后病情多虚实相兼，寒热错杂，宜选用平缓之和法，调其虚实，扶正祛邪，除其寒热，寒热并用，调之阴阳，以平为期。陈师认为肺脾两虚是腺样体肥大患儿体质根本，经感染期治疗后，余邪未尽，正气不足，此时单纯攻伐则进一步伤正，单纯补益则容易关门留寇，故宜扶正祛邪，攻补兼施，以凉润之药养阴固本，如沙参、麦冬、玉竹、石斛等；以健脾消食之药运脾健脾，如山药、白术、莱菔子、鸡内金等；以辛散之药疏风通窍，如辛夷、白芷、苍耳子、细辛等；以化痰散瘀之药消肿散结，如半夏、浙贝、山海螺、皂角刺等，同时需仔细考量邪正之盛衰，斟酌补益祛邪之轻重。

3.3 健运脾胃 浙派儿科重视后天之本，强调健运脾胃，脾胃虚衰，诸邪遂生，四季脾旺则不受邪，治病当先调脾胃，调脾胃而忌呆滞，用药需动静结合，轻灵活泼，注重气机升降，精简轻锐。陈师于临床中时时顾护小儿脾胃，认为小儿腺样体肥大的主要原因在于反复呼吸道感染，而其根本在于脾虚。脾虚则体弱，易受外邪侵袭；脾虚则失运，易饮食积滞，食积化热，上灼气道，炼津为痰，加重痰结。健运脾胃可消食导滞，增强患儿抵抗力，避免反复呼吸道感染，而从根本上解决腺样体肥大。感染期需以消食为主，即脾健不在补而贵于运，选用山楂、麦芽、莱菔子、鸡内金等，其各有专攻，如山楂长于消积化滞，善治肉食积滞，麦芽行气消食，尤善米面食积，莱菔子可行气消胀兼治大便干结，鸡内金消食又兼活血化瘀等。迁延期与恢复期则应加以健脾，可选用山药、白术、黄芪等。

3.4 养阴固本 浙派儿科因人因地制宜，擅长滋阴清热，由于浙江地处东南沿海，气候温暖潮湿，小儿纯阳之体，素以热病为多[12]，热病易伤阴，用药多清凉，养阴多柔润。陈师以为，腺样体肥大患儿多为气阴两虚体质，而肺为娇脏，喜润恶燥，小儿阴常不足，阳常有余，感染外邪易从热化，热邪伤阴，进一步加重肺阴亏虚，使颃颡失于濡养，更易受外邪侵袭，形成恶性循环，故在迁延期与恢复期当重视养阴固本，以凉润之药清补肺阴，如沙参、麦冬、玉竹、石斛等，其中石斛因其质韧而又长于滋阴养阴，可煎汤代茶给患儿日常饮用，再将煎后药渣与其余中药一同煎服，尽其药效。

4 病案举例

唐某，男，8岁，2020年12月1日初诊于浙江省中医院国医馆。患儿4d前受凉后出现咳嗽，呈阵咳，喉间有痰，鼻塞流涕，涕出黄稠，咽红而肿，时有头晕头痛，夜寐欠宁，时有磨牙，打鼾，张口呼吸，面色欠华，纳食欠佳，晨起偶有口气，二便尚调，舌淡红，苔薄白中腻，脉浮数。平素反复易感，时有鼻塞、流涕、喷嚏，动则易汗出。辅助检查：2020年9月24日（浙江省人民医院）鼻咽部X线摄片示：鼻咽部顶后壁软组织增厚，考虑腺样体肥大。西医诊断为“腺样体肥大（感染期）”，中医诊断为“鼻窒”，辨为风热犯肺证，治拟疏风清肺、利咽通窍。 处方：桑白皮9g，杏仁6g，桔梗6g，前胡6g，炒黄芩6g，辛夷6g，白芷6g，炒苍耳子6g，浙贝9g，山海螺12g，皂角刺10g，鸡内金9g，炒莱菔子9g，炙甘草3g。 共7剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

2020年12月8日二诊。患儿咳嗽好转，稍有鼻塞，流涕减少，偶有头晕，夜寐转宁，磨牙、打鼾渐消，无张口呼吸，面色欠华，胃纳略增，晨起口气好转，二便尚调，舌质红苔薄黄，脉滑数。西医诊断为“腺样体肥大（迁延期）”，中医诊断为“鼻窒”，辨为痰热郁肺证，治拟清热化痰、利咽通窍。上方易桑白皮为鲜芦根30g，易前胡为射干6g，加丹参6g。共7剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

2020年12月15日三诊。患儿咳嗽已平，稍有鼻塞，无流涕，头晕头痛已除，夜寐磨牙、打鼾已消，晨起口气好转，面色渐华，胃纳尚佳，动则易汗出，二便尚调，舌红苔薄白，脉细数。诊断同前，辨为气阴两虚证，治拟益气养阴、通窍散结。处方：北沙参9g，麦冬9g，山药12g，炙黄芪9g，防风3g，生白术9g，辛夷6g，白芷6g，浙贝9g，山海螺12g，丹参6g，皂角刺10g，炒麦芽12g，炙甘草3g。共7剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

2020年12月22日四诊。患儿药后诸症尚平，鼻塞流涕已除，无头晕头痛，夜寐转宁，无磨牙、打鼾，面色渐华，胃纳尚佳，二便尚调，舌质红苔薄白，脉细。诊断同前，治拟原法，上方加石斛9g，易麦芽为姜半夏、陈皮各6g。共7剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。

2020年12月29日五诊。患儿药后诸症尚平，无鼻塞流涕，无头晕头痛，夜寐宁，面色渐华，胃纳佳，二便尚调，舌质红苔薄白，脉细。复查鼻咽部X线摄片示：鼻咽部气道通畅，未见明显受压变窄现象，局部软组织影未见明显增厚，腺样体未见明显增大。西医诊断为“腺样体肥大（恢复期）”，中医诊断为“鼻窒”，辨为肺脾两虚证，治拟健脾养阴、化痰散瘀。处方：北沙参9g，麦冬9g，石斛9g，山药12g，炙黄芪9g，防风3g，生白术9g，山海螺12g，丹参6g，皂角刺10g，炙甘草3g，陈皮6g。共7剂，每日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。后患儿未再就诊，两个月后随访患儿体健，期间无感冒，睡眠打鼾、张口呼吸未作。

按：初诊时患儿因着凉外感而见咳嗽咳痰、鼻塞流涕，伴睡眠打鼾、张口呼吸，鼻咽部X线摄片示腺样体肥大，平素易感，邪气犯肺，水湿停聚，热邪炼津成痰，久病成瘀，痰瘀互结于颃颡，阻塞气道，西医诊断为“腺样体肥大”，中医诊断为“鼻窒”，此为感染期，辨为风热犯肺证，当急则治其标，拟疏风清肺、利咽通窍，方用桑白皮、黄芩清泻肺热，桔梗、杏仁、前胡宣降肺气、疏风解表，辛夷、白芷、苍耳子宣通鼻窍，浙贝、山海螺、皂角刺化痰散瘀，鸡内金、莱菔子、甘草健运脾胃。二诊至四诊患儿咳嗽、鼻塞流涕好转，睡眠打鼾、张口呼吸渐消，但余邪未尽，正气尚虚，此为迁延期，治以扶正祛邪，详辨患儿虚实轻重而和之，先后渐去桑白皮、前胡、桔梗、杏仁、黄芩、苍耳子等攻邪之药，加沙参、麦冬、石斛、山药、黄芪、白术等扶正之品。五诊时患儿诸症皆平，此为恢复期，可专于健脾养阴，兼以化痰散瘀，北沙参、麦冬、石斛养阴润肺，山药、黄芪、白术、陈皮、甘草健脾运脾，山海螺、丹参、皂角刺化痰散瘀。复查鼻咽部X线摄片示腺样体无增大，后随访患儿两月，睡眠打鼾、张口呼吸均未作，体健无感冒，疗效显著。

5 结语

历代浙江儿科名医名家结合地理、气候、小儿疾病谱等地域因素，总结了浙江儿科疾病治疗特色，并传承至今，形成了浙派中医儿科学术特色，在现代儿科疾病治疗中发挥着重要指导作用。陈师认为小儿腺样体肥大的病因在于虚、痰、瘀，治疗时需谨守肺脾两虚、痰瘀互结的基本病机，将病程分为感染期、迁延期、恢复期三期，感染期控制急性外感症状，迁延期扶正祛邪，恢复期固本防复发，审慎邪正虚实轻重，继承浙派中医儿科学术特色，灵活运用“化痰散瘀、巧用和法、健运脾胃、养阴固本”于治疗中，有效改善患儿睡眠打鼾、张口呼吸等症状，缩小腺样体，避免手术的痛苦，值得进一步深入研究学习并推广应用。