朱明锦 陈明显

浙江省立同德医院 杭州 310012

朱丹溪是“滋阴学派”的开创者，浙派中医的杰出代表。丹溪所处的年代，中东和东南亚地区的大量香药（如丁香、沉香、檀香、胡椒等）进入国内，这些辛香温燥类药物被广泛应用于临床，有伤津耗液之弊，使人体阴液匮乏，故丹溪著《局方发挥》批判温燥之弊，反对多服常服久服。丹溪认为人一生当中多处于“阳有余阴不足”的状态，且人之相火易妄动而煎熬真阴，而温燥之药更易伤阴助火，故丹溪力倡养阴学说，擅长滋阴降火之法。《金匮钩玄》为丹溪论述杂病治疗之专著，其养阴思想贯穿于杂病治疗之中。本文对《金匮钩玄》一书进行研读，重点探讨丹溪养阴思想在杂病治疗过程中的应用，以期为临床提供思路。

1 《金匮钩玄》之气血阴阳论是对丹溪养阴思想的进一步完善

戴思恭，字原礼，系朱丹溪的得意门生，官至明朝太医院使，尽得丹溪所传。原礼融合丹溪及自身经验校补成《金匮钩玄》一书，充分反映了丹溪治疗杂病的思想理念。书末附录专论六篇，对丹溪“阳常有余，阴常不足”[1]2的理论进行了补充，丰富了丹溪养阴学说。

1.1 五脏皆能生火，气属阳，阳动作火 《金匮钩玄》附录一“火岂君相五志俱有论”提出，“凡动者，皆属于火”[2]74“火出五脏主病”[2]74。 丹溪在《金匮钩玄·卷一》“火”篇中提出“凡气有余便是火”[2]8，指出病气的过盛会产生使人体患病的火邪，外感六淫，稽留日久均可化火，故有“六气皆能化火”说。七情过极，气机逆乱，郁久亦可化火。脏腑阴阳气血失调，或内生五邪，阳气偏盛而产生实热之火；或脏腑阴液不足，阴不制阳，出现阴虚火旺之证。《金匮钩玄》附录二戴原礼补“气属阳动作火论”篇，强调“气本属阳，反胜则为火矣”[2]76，且认为火有虚实之分。针对阴虚阳强、相火炽盛者，以甘寒之剂降火滋阴，如当归、地黄之类。肾为先天之本，主一身之阴阳，丹溪所处年代《太平惠民和剂局方》盛行，多用香燥之药，可劫气伤阴，导致肾水亏耗，真阴失守，而生无根之火[3]，原礼提出用生地、玄参之属滋肾阴、壮肾水以制虚火。

1.2 血属阴，阴难成易亏 《金匮钩玄》附录三“血属阴难成易亏论”中，戴原礼引用《内经》原文：“荣者水谷之精也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”[2]79五脏和调，饮食如常，故能阳生阴长，化液为血，故戴原礼提出“血者，神气也，持之则存，失之则亡”[2]79“血盛则形盛、血弱则形衰”[2]79，突出阴血在人体中的重要性。丹溪及原礼皆认为“阳道常饶，阴道常乏，阳常有余，阴常不足”[2]79，故提出阴血难成且易亏，当阴伤阳扰，阳热妄行，则出现变证。阴虚阳亢于上出现吐衄，阳妄于下则便血，渗透肠间则出现滞下，热盛阴衰则发为疮疡，阴虚阳热也可出现喜忘、喜狂等精神症状。在治疗方面，选用川芎、当归治血，地黄、芍药治阴；阴虚伴血虚者，用人参补之，盖阴从乎阳，阳旺则生阴血。在此附论中，养阴的核心在于治血，善用活血药行血滞，凉血固涩药治血崩，滋阴固肾药治血虚，温经通络药治血寒，滋阴清热药治血热。戴原礼对气血的认识更为全面，认为阴血易亏，可通过治血来达到养阴血的目的，从而发展了丹溪养阴学说。

2 《金匮钩玄》杂病治疗过程中养阴思想的体现

《金匮钩玄》为丹溪治疗杂病的专著，以“四伤”——气、血、痰、郁为辨证纲要，其治疗杂病的用药配伍中充分体现了养阴的学术思想，如降火以滋阴、补阴血以润燥、健脾以养阴血、补血以生阴、补阳以生阴等。

2.1 降火以滋阴 《金匮钩玄·卷一》“注夏”篇中提到“注夏，属阴虚，元气不足”[2]6，认为注夏者食少体热，属阴不足，予补中益气汤去柴胡、升麻，加炒黄柏。在“火”篇中有“凡气有余便是火”[2]8“有补阴即火自降，炒黄柏、地黄之类”[2]8的论述。丹溪在《本草衍义补遗》指出：“柴胡……今人治劳方中，鲜有不用者。呜呼!凡此误世甚多……真脏虚损，复受邪热，邪因虚而致劳……当须斟酌用之……苟无实热，医者概而用之，不死何待？”[4]认为单纯阴虚有热，非实热者，不可用柴胡，后世温病学家则认为“柴胡劫肝阴”[5]，与丹溪有相通之处。同样，升麻具有清阳明热毒之功，亦为清实热，故原礼遵丹溪用药经验，使柴胡、升麻皆去之。黄柏入肾经，善泻相火、退骨蒸，有泻火补阴之功，最适注夏阴虚生热之证。“火”篇中提到，补阴即是降火，故用黄柏、地黄降火补阴，其中黄柏炒用，缓其苦寒苦燥之性，免伤脾胃，增其滋阴之功，此为丹溪养阴之中顾护脾胃的思想体现。

2.2 补阴血以润燥 《金匮钩玄·卷一》“消渴泄泻”篇中提到“消渴，养肺、降火、生血为主……黄连、天花粉、人乳、生藕汁、生地黄汁”[2]28，认为消渴病为阴虚不足之证，以人乳汁补血养阴，生藕汁、生地黄汁合用清热生津，天花粉清肺润肺、生津润燥，加黄连清胃火而止渴。此治法中多味药养阴生津，加黄连清热。消渴治法一般有“三消”，上消在肺，肺热津伤，用黄连清肺生津；中消在胃，胃火消谷，用天花粉、人乳汁、藕汁以养阴血、润中焦；下消在肾，水亏火旺，用生地黄汁滋养肾阴。由此可见，丹溪治疗消渴病全面考虑，三消兼顾，重视补阴血而润燥。

2.3 健脾以养阴血 脾为气血生化之源，脾气健运，阴血得以化生。《金匮钩玄·卷一》“盗汗”篇中，丹溪认为盗汗的病机为血虚、阴虚[2]29，其中“盗汗方”单用白术一味药，但分为四份，分别用黄芪、石斛、牡蛎、麸皮炒制，然后四份炒白术合为细末用粟米汤调服。此方单用并重用白术补脾气，配合四味药炒制而成，以黄芪益气固表，石斛养阴，牡蛎敛阴潜阳，麸皮除热敛汗，共补脾气而固表、滋阴血而敛汗。“呃逆”篇中认为“呃逆，有痰、气虚、阴火”[2]30，原礼认为虚火呃逆，宜用人参白术汤配合大补阴丸，主张虚证呃逆重在人参白术汤健脾益气，配合大补阴丸滋阴降火，气阴得补，呃逆得愈。

2.4 补血以生阴 《金匮钩玄·卷二》“发热”篇指出“阴虚发热，用四物汤，甚者加龟板、炒黄柏”[2]53，丹溪认为阴虚所致的发热为难治之疾，原礼则认为血虚和阴虚共存，阴虚发热者兼有血虚，阴血不足，水不济火，无以敛阳，导致发热，故原礼以四物汤养血补阴，阴血不足甚者加龟板和炒黄柏，以龟板滋阴潜阳，炒黄柏苦寒泻火坚阴，发挥补阴血、退虚热的疗效。

2.5 补阳以生阴 中医学认为阴阳互根，阴阳之间既对立又统一，可相互转化。《金匮钩玄·卷二》“脚气”篇中有言：“大病虚脱，本是阴虚，用艾灸丹田者，所以补阳，阳生则阴生故也。不可用附子，可用参，多服。”[2]52此是丹溪由阳中求阴来补阴的思想体现，而《景岳全书·五十卷·新方八略引》“补略”中也提到：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”[6]丹溪在补阳以生阴之法中反对使用燥热太过的附子，而善用人参温阳补气。《内经》中有“壮火散气，少火生气”之说，马莳[7]在《黄帝内经素问注证发微》对该条解析为：“用壮火之品，则吾人之气不能当之，而反衰矣，如用乌附之类，而吾人之气不能胜之，故发热……用少火之品，则吾人之气渐尔生旺而益壮矣，如用参归之类，而气血渐旺者是也。”此即体现了丹溪用药精准之处。

3 临床启示

3.1 中医经典对养阴的重视 历代医家无不重视养阴思想，丹溪继承了《黄帝内经》《伤寒杂病论》的养阴观点。《素问·阴阳应象大论第五》有言：“年至四十，阴气自半，而起居衰矣。”《素问·太阴阳明论》指出：“阳道实，阴道虚。”已认识到阴气的重要性。阴易虚，因此强调滋阴保精。张仲景把阴虚致病的思想首先运用到临床辨证之中，创立了“急下存阴”的承气汤、“祛邪保阴”的白虎加人参汤，以及治疗“肺阴虚有热”的百合知母汤、治疗“虚热肺痿”的麦门冬汤等。中医经典对阴精的重视影响着后世历代医家，迨至丹溪，通过总结、整理前人的经验，更系统地完善了养阴的思想体系。

3.2 丹溪对养阴思想的发展 丹溪师从罗知悌，得刘完素再传，且旁通子和、东垣等金元医家之长。刘完素提出“胃中润泽”之说，强调养脾胃之阴；张子和为“攻邪派”的代表，以攻为补，有崇仲景“急下存阴”之意，强调滋阴之法寓于泻中；李东垣提出“阴火”之说，认为阴火炽盛，易犯脾胃，气血亏少，采用“升阳气”以“降阴火”，如以升阳降火汤益气泻火而助阴。丹溪总结前人经验，著《格致余论》，提出“阳有余阴不足论”[1]2和“相火论”[1]45等论断，认为阴难养且易亏，相火妄动，煎熬阴液，阴虚阳亢而为病。其弟子戴思恭在其基础上发展为气血盛衰论，养阴的同时重视气血。在治疗上，丹溪主张滋阴降火之法，其滋阴降火代表方为大补阴丸，功在“降阴火，补肾水”[1]172，《医宗金鉴·删补名医方论》谓其能“骤补真阴，承制相火”[8]，在临床各科阴虚火旺或肝肾阴虚的疾病治疗中亦得到广泛应用[9]。此外在养生方面，丹溪倡导节饮食、戒色欲，不使相火妄动，保持人体阴平阳秘。

3.3 养阴在杂病治疗中的价值 随着人们生活方式的改变，工作压力大、过度劳作、熬夜、纵欲、嗜食辛辣、药物滥用等不良因素均易损耗人体阴精。正如《素问·上古天真论》所言：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”当今社会相对于古代，不良的生活方式有过之而无不及，阴虚的患者更为多见，所以养阴学说对于杂病治疗颇有意义。王纶[10]《明医杂著》有曰：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用元素，杂病用丹溪。”丹溪为杂病大家，《金匮钩玄》是其论治杂病的专著，充分体现了丹溪杂病的养阴思想。丹溪对阴伤伴见的不同表现，采用不同的养阴方法，而且精于方药，重视药物炮制，去性存用，以顾护中焦脾胃，脾胃旺则阴血生。

4 结语

《金匮钩玄》是反映丹溪杂病学术思想的重要著作之一，也是其弟子戴原礼对丹溪学术思想传承创新的体现。丹溪擅长治疗杂病，熟于滋阴降火之法，《金匮钩玄》记录了丹溪诊治内、外、妇、儿等疾病的经验，加上戴原礼增补的内容，展现了“阳常有余，阴常不足”[1]2和“血属阴难成易亏”等观点在临床中的具体运用。《金匮钩玄》对“阴不足”杂病的治疗有重要的指导作用，其降火以滋阴、补阴血以润燥、健脾以养阴血、补血以生阴、补阳以生阴等治法丰富了丹溪养阴、养血的学术思想，促进了中医养阴学说的发展。