王 洁

天津市蓟州区人民医院产房 301900

随着人口老龄化的加快和“二孩”政策的实施，近年来我国女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)患病人数逐渐增多，给家庭和社会造成极大的经济和精神负担，引起临床医务工作者和患者的重点关注[1]。PFD包括各种类型疾病，例如盆腔器官脱垂、性功能障碍、压力性尿失禁、慢性盆腔疼痛等[2]。PFD的发生发展过程较为缓慢，受到妊娠、分娩等多因素的影响，导致疾病的发生。临床研究已证实，产后盆底康复治疗能够加快恢复妊娠、分娩中受到肌肉、神经损伤，改善盆底状况，从而缓解盆底功能障碍[3]。产后早期接受盆底康复训练是预防和治疗PFD 的关键。本文将对产后盆底障碍的康复治疗进展进行综述，详情参考下文。

1 盆底功能障碍原因

1.1 妊娠因素 妊娠期间随着孕周的增加，胎儿和孕妇的体重随之上升，同时子宫体积不断增大。导致肛提肌长时间呈超负荷的收缩状态，造成肌肉乏力，加快尿道的移动度，对尿道和膀胱的血流量造成影响，使神经支配异常，从而导致盆底功能障碍。盛喜霞等[4]学者对PFD患者的研究发现，孕妇妊娠期体重指数在30以上时，会大幅增加压力性尿失禁的发生风险。在妊娠和分娩期间，孕妇体内的雌激素、孕激素以及松弛素均会出现相应的变化来适应这一过程。当松弛素和孕激素水平大幅上升后，会造成输尿管、尿道以及膀胱张力的下降，从而造成尿失禁。并且松弛素会松弛骨盆韧带，分离耻骨联合，造成骨盆稳定程度下降，是引发肌肉关节疼痛的关键因素。孕妇妊娠期体内胶原蛋白出现变化，胶原蛋白拉伸性能下降，胶原蛋白水平降低，导致盆底肌肉支持功能减弱，使骨盆韧带和关节发生松弛，皮肤弹性下降，从而引发妊娠纹、关节疼痛等临床症状。伍丽燕等[5]学者报道，尿失禁女性胶原蛋白水平明显下降。

1.2 分娩因素 在阴道分娩的过程中，软产道和附近的盆底组织被过度扩张，盆底神经以肌肉组织受到大幅牵拉，导致耻骨宫颈筋膜损伤，对应的支持结构和阴道壁被破坏，从而引发盆腔器官脱垂。同时临产阶段和阴道分娩出现的机械损伤会造成括约肌功能的变化。Yang RQ等[6]学者在对1 000名女性的研究发现，经产妇PFD发生概率相较未生育女性明显更高。肖兰凤等[7]学者研究发现，在自然分娩产妇中PFD发生率低于剖宫产。而阴道助产发生压力性尿失禁的风险高于剖宫产20倍，使用产钳助产和膀胱过度活动、括约肌损伤关系密切。

1.3 盆底组织重塑 孕妇在妊娠、分娩阶段，盆底肌肉、神经以及结缔组织会出现一定程度的重塑现象，贯穿于整个围产期。目前临床对于围生期盆底肌肉、神经组织改变的研究不多，但研究人员普遍认为孕产妇自身激素水平、附近结缔组织以及神经组织和围生期盆底肌肉结构功能的重塑密切相关。在受到较大损伤时，机体呈现为功能失代偿状态，即会引发盆底功能障碍性疾病。临床众多研究也证实了孕期压力性尿失禁的部分机制对盆底的影响可能会延续至产后。研究发现，妊娠阶段尿失禁以及偶然发生的尿失禁是产后以及远期尿失禁的危险因素，并且随着产后随访时间的延长，压力性尿失禁发生率随之增加。相关数据显示，分娩后的5～10年内，经阴道手术助产产妇的发生尿失禁和膀胱过度活动的风险高出4倍，而脱垂的风险增加8倍。产后对产妇进行适当的干预治疗，能够有效改善盆底功能，早期盆底肌锻炼有利于产后盆底功能障碍性疾病的恢复，并且明显降低压力性尿失禁风险。国内研究人员发现，在产后恶露干净以后，既可以开始进行盆底康复治疗，是治疗的最佳时机。

2 产后盆底功能障碍康复治疗

盆底功能障碍康复治疗是借助整体理论的指导，通过对盆底支持结构进行训练，从而强化、恢复相关功能。康复治疗的意义在于修复妊娠、分娩时的肌肉和神经损伤，减轻盆底结构损伤，改善盆底功能障碍，巩固手术疗效。盆底康复治疗包括传统和现代方法。

2.1 传统产后盆底功能障碍康复治疗 传统康复治疗主要为凯格尔运动，是20世纪40年代美国医生Aronld Kegel首次提出。通过训练患者肛门和阴道的收缩，使其正确收缩盆底肌群，从而提高耻尾肌支撑能力和增强括约肌收缩功能。正确的收缩和治疗效果密切相关。M Li等[8]学者对肛门括约肌受损的产妇进行早期凯格尔训练，结果显示患者不自主排气和便失禁情况明显减少。

2.2 现代产后盆底功能障碍康复治疗 在医学技术的不断发展下，产后盆底康复治疗内容不断变化、丰富，近年来临床逐渐形成“产后成体康复”的新观念。产后整体康复即是在科学健康理论的指导下，通过现代技术手段对产妇特殊的心理、生理进行一系列、针对性、系统、主动的康复训练，从而使产妇身体器官、功能得到全面良好的康复。电刺激属于现代仿生物理技术的产物，是一种被动盆底康复治疗手段。生物反馈治疗的对象主要是女性会阴肌力、疲劳度以及电位值等，通过压力曲线和肌电图转化肌肉活动信息，形成患者能够接受的听觉或视觉信号[9]。由于每位PFD患者个体差异的影响，不同的患者应选择不同的生物反馈模式，有利于制定的正确的盆底肌肉训练方案。产后整体康复的关键在于对患者症状进行量化，根据不同程度的功能障碍制定个体化的治疗方案。妊娠和分娩过程不仅对盆底组织造成极大程度的损伤，同时由于体型的变化，导致脊柱关节改变，进而引发一系列症状。(1)腹部症状：包括腹部出现的妊娠纹，大量脂肪堆积，肌肉松弛，紧张度下降。还包括手术切口疼痛，线结反应、创伤、血液循环障碍均会造成切口疼痛。腹直肌分离也是常见的腹部症状，临床认为两侧腹直肌间隔距离2cm以内都是正常，2cm以上表示腹直肌分离。研究发现，约30%的产妇在缺乏外界干预的情况下，产后6～8周仍存在腹直肌无法回复原位的情况，会导致脊柱稳定程度下降，引发腰背疼痛，腹部膨隆，超声是检测腹直肌分离的主要方式。(2)脊柱、骨盆症状：阴道分娩产妇常发生尾骨骨折或错位、骨盆倾斜度改变、腰背疼痛。通过肛指检可触及错位的尾骨，在X线下得到确诊。正常人体的耻骨联合间隙在4～6mm之间，孕妇的耻骨联合相较于正常人宽2～3mm，当耻骨联合>10mm时，会引发耻骨联合疼痛，导致孕妇爬楼、步行困难，影响生活质量。通过检查在耻骨联合处存在明显压痛，骨盆挤压和分离试验为阳性。以及B超测量耻骨联合间隙宽度在10mm，左右错合差度在5mm及以上或者X线显示耻骨联合宽度>10mm时，即可确诊为耻骨联合分离。(3)其他症状：产妇常见的症状还包括产后肠胀气、乳房肿胀、体态改变、便秘、双下肢水肿、产后尿潴留、子宫复旧不良等。若不及时干预此类症状，易造成后遗症。治疗措施如下：(1)针对盆底功能症状治疗：女性产后盆底功能障碍可接受电刺激和生物反馈训练，提高盆底肌肉强度，调节局部血管营养状况，治疗一段时间后能够明显改善盆底电生理指标，有利于预防盆底功能障碍性疾病[10]。应根据患者患者症状和诊断结果制定个体化的康复训练方案，目前常见的方案包括Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维电刺激、生物反馈训练、阴道家庭康复器以及凯格尔运动等，通常治疗3个月，可重复进行。治疗时注意及时评估疗效，随时调整治疗方案，确保治疗效果。(2)针对腹直肌分离的治疗：对于腹直肌分离的患者可采取对腹部肌肉进行电刺激的方式，加强肌肉力量，从而改善腹直肌分离症状。通常每周治疗2次，1个疗程包括6次，疗效评价标准可测量腹直肌间隙[11]。但治疗中需要注意的是，只有盆底肌肉力量>3级后才可加强腹部肌肉的训练，避免导致盆底肌肉损伤的进一步加重。(3)针对脊柱、骨盆症状治疗：脊柱、骨盆症状较多，常见的包括耻骨联合分离、腰背疼痛、尾骨骨折或错位等，根据不同情况选择合理的治疗方式。对于耻骨联合分离患者在产后24h即可进行电刺激治疗，对内收肌进行放松，并起到镇痛的效果[12]。询问患者的感受，合理调节电流强度，每天治疗1次，每次30min，1个疗程为治疗5d。通过视觉模拟评分评价疼痛缓解效果。对于腰背疼痛的患者可以在疼痛部位或者神经传导通路贴上电极片，选择“内啡肽刺激程序”和“经皮电刺激程序”，每种程序治疗15min，1个疗程为治疗5d。对于尾骨骨折或错位的患者，目前主要采用手法复位，通过手法对骶尾骨附着的韧带进行按摩，缓解韧带的牵拉，能够恢复轻微的尾骨错位。同时结合电刺激治疗减轻因尾骨骨折或错位造成的疼痛。

综上所述，产后是预防和治疗女性盆底功能障碍的关键节点和最佳时机，临床医生应注意在此阶段准确评估产妇整体状况，提供系统、全面的康复指导，制定针对性的治疗措施，促进身体器官、功能以及心理的康复。并随时进行健康教育，使产妇关注盆底功能健康，降低盆底功能障碍性疾病风险，使其终身受益。