陈海鹏马晓龙卢召赵志勋关旭杨明权继传刘正姜争郑朝旭王锡山

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用达芬奇机器人、腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内切除及重建，经自然腔道（阴道、直肠或口腔）取标本的腹壁无辅助切口的手术。其中针对低位直肠癌取标本的NOSESⅠ式目前最常用的NOSESⅠA/ⅠB法指的是经肛门外翻切除标本的手术方式。NOSESⅠ式主要适用于肿瘤较小的低位直肠癌患者。其操作要点为经肛门将直肠外翻至体外，在体外直视下切除直肠肿瘤，再进行全腹腔镜下乙状结肠与直肠的端-端吻合。NOSESⅠ式在直视下精准判断肿瘤下切缘距离，避免肿瘤下切缘阳性，大大提高超低位保肛手术的可能性。

对于BMI指数过高或系膜肥厚的患者，涉及到清扫肠系膜下动脉根部裁剪系膜远远长于肠管断端，形成很长的“标本尾巴”，在进行外翻切除标本的过程中可能会面临直肠无法翻出体外或因暴力牵拉引起肠管撕裂的问题。因此在开展NOSES手术较多的中心，各位专家对于BMI较高或系膜肥厚的患者都提出了不同的改进方法。现分享本中心对此类患者采取“系膜优先，外拉内推外翻法”取出标本的经验。

资料与方法

一、临床资料

本研究回顾性分析2017年1月至2020年12月在中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科行NOSESⅠA/ⅠB法的55例患者的临床资料。其中男性36例，女性19例。年龄27～82岁（中位年龄58岁）。BMI在24～28 kg/m2的患者41例，BMI在28～33 kg/m2的患者14例。临床资料详见表1，所有患者术前均签署知情同意书。

表1 患者临床病理资料［例（%）］