周诗晶 谢维 杜婉 郑瑶 李绪贵

由严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)所导致的急性呼吸道传染病肆虐全球[1]，世界卫生组织(WHO)将其导致的肺炎命名为Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)，我国卫生健康委员会将其命名为新型冠状病毒肺炎[2-3]。我院作为湖北省一家中西医结合骨科专科医院，2020年1月底被指定为武汉市第3批收治新冠肺炎患者的定点医院。针对突如其来的新冠肺炎疫情，我院借鉴了2003年北京某些综合性医疗机构在SARS期间的管理经验，从多个方面着力开展医疗服务同质化实践探索，迅速完成了感染病区建制、全院人员培训考核、各项疫情时期的工作流程、疫情数据报告机制、质量管控标准和组织以及应急处置体系，畅通了医、护、药、技、管理与工勤保障相关通道，提升了全院职工的协同合作能力，确保了患者救治工作的圆满完成。

1 实践背景

我院是湖北省第一家三级中西医结合骨科医院，以诊疗骨科疾病见长，医院设有综合内科和综合外科，但没有独立设置呼吸系统疾病专业和重症医学专业，相较于其他大型综合性三级医院，骨科专科实力较强，但在传染病的防控、诊疗方面的实力与经验却有所不足。如何在疫情时期使专业不同、特长各异的医务工作者为患者提供高效率、同质化的医疗服务，是医院管理者必须解决的难题。因此，探索疫情下医疗服务同质化成为专科医院必然的选择。医疗服务同质化是指医疗服务的手段和方法日益趋同，使得服务特性差距缩小[4]。在武汉市新冠肺炎疫情日趋严重、各属地医疗机构救治压力日趋严峻的情况下，全院所有参与新冠肺炎患者收治工作的医务人员在短期内实现同质化医疗服务势在必行。

1.1 同质化医疗服务是患者的迫切需求

新冠肺炎疫情导致武汉地区医疗资源紧缺，新冠肺炎患者在特殊时期无法自主选择医疗机构，加之对未知疾病的恐惧，使得新冠肺炎患者对于收治医院有很高的要求。患者在定点医院的不同病区就诊，希望能得到同质化的医疗护理服务，并且感受到相同的文化氛围[5]。

1.2 同质化医疗服务是医务人员的迫切需求

新冠肺炎是一种新型急性传染病，其流行病学特点、临床特征、诊断和鉴别、治疗方案及疾病预后都处于边诊疗边探索的阶段。在收治新冠肺炎患者的过程中，不同专业的医务人员也需要不断提高对疾病的认识，统一诊疗规范，方能用同质化的临床专业技术去战胜疫情，提供同质化的医疗服务。

1.3 同质化医疗服务是医院综合管理的迫切需求

同质化是指在统一的衡量标准下，质量无显著差异。它涵盖的范畴主要包含同品质的医院文化、核心价值、医疗、护理、服务等[6]。作为地处疫情风暴中心的武汉三级公立医院，我院不仅要完成公立医院的社会公益职责，还要管控运行成本、保障医院正常运作。在此双重压力下，只有在各病区进行同质化医疗质量管理，才能使医院管理者在流程管理、成本管控、人力资源储备与分配、设施设备物资采购与消耗等方面，作出精准预判，进行高效管控和精准施策。

2 具体措施

2.1 组建同质化的病区诊疗团队

在组建病区团队之时，考虑到新冠肺炎的诊疗范畴为呼吸道传染病和重症医学领域，而我院多数医生为骨科专业，因此存在对呼吸系统疾病诊疗经验不足的问题。由于新冠肺炎是一种以呼吸道传播为主、累及全身多脏器功能的疾病，新冠肺炎患者的治疗不仅需要传染病、呼吸科专业技术人员，还需要重症医学科、中医科、外科等多学科协作。因此，组建感染病区医护团队时，采取以综合内科专业技术人员为骨干，以骨科、中医科、外科人员为基础，麻醉科人员为支撑的人员配置方式，更充分地在临床上运用中西医结合的诊疗手段。另外，在物资调配方面，为每个感染病区配置同样的防护物资及医疗设备，如文丘里面罩、呼吸机、心电监护系统等，以保障每个诊疗单元的正常运转，为新冠肺炎患者的救治工作构建了同质化的基础质量平台。

2.2 构建同质化的质控运行体系

为了实现医疗质量同质化的管理，医院质量与安全管理委员会根据新组建的科室人员情况，指派专业能力强、经验丰富的业务技术骨干作为科室质量管理人员，组建医疗质量控制管理团队，明确各级管理人员与质控员职责，细化质控活动记录台账与内容，方便对照督促、执行。医院质控部门的管理人员，定期利用信息系统采集感染病区里高龄、多发基础疾病、病情进展迅速、报告危急值等患者的信息，及时分析、研判并提出质量与安全改进意见，以PPT的形式反馈给各病区诊疗团队，让临床医务人员了解诊疗行为当中存在的主要问题及改进措施，真正达到临床科室质量控制的同质化管理。

因传染病感染控制要求，各临床病区均实行“三区两通道”区域布局，严格执行消毒隔离的各项规定，从根本上解决了医院职工与患者之间的交叉感染问题[7-8]。但这也为质量管控工作带来一些不便和阻隔。为了保证医疗质量管理制度的落实，医院强化了病区责任人负责制，明确了主任、护士长在医疗、护理工作中的关键作用。在医疗核心制度的执行方面，突出强调疫情期间“四个不变”，即：值班交接班制度不变、首诊负责制不变、三级医师查房制度不变、病例会诊及讨论制度不变。在这种医疗管理模式下，各病区、各层级、各班次的医务人员对患者的重点检查结果、重点病情变化、重点治疗方案进行交接，切实做到心中有数，也增加了患者的安全感和信任度，安抚了他们的焦虑和恐惧情绪。

2.3 建立同质化的质控标准

在医院防控疫情初始阶段，质控部门建立了适合全院各病区的一套感染科质量与安全控制标准，建立了统一的质量检查表格和查验流程，并要求各病区按标准逐步进行完善。按照这套标准，管理部门能够便捷地查看各病区之间的医疗质量差距，全面地检验各项规章制度是否贯彻落实，评价工作流程是否合理通畅，及时发现医疗质量管理中存在的问题，从而督促质控管理不到位的病区积极改进。质控部门围绕提高医疗质量和确保医疗安全的目标，每月对临床、医技、门诊科室进行现场检查，保障关键环节，狠抓薄弱环节，加强重点科室、重点环节和重要岗位的管理。尤其在病案质量方面，医务管理部门在新冠肺炎救治工作之初就紧急建立了收治新冠肺炎患者专用的中医病案模板，除了普通病案必备的内容之外，还涵盖了流行病学史、患者详细信息、核酸检测结果等，方便及时进行网报、追踪，以及后期进行相关分析、总结、反馈，充分发挥各科室病案质控小组骨干的作用，协助主任把好质量关。

2.4 强化同质化的培训与考核

针对医疗工作需要，在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[9]基础上，结合医院实际诊疗条件，及时并跟进编制、更新本院的《新冠肺炎诊疗方案》，有针对性地安排诊疗方案、感控方案、病案书写等专业培训，以及心肺复苏、心电图、呼吸机等操作技能的培训及考核，还包括新冠肺炎防控指南理论知识，以及戴口罩和手套，正确洗手及手消毒，穿脱防护服，接触患者血液、体液、分泌物、呕吐物等方面的技能培训。培训采用线上和线下相结合、全员与重点相结合的方式，并建立“科室普考—重点必考”的考核评价体系，考核合格后由相关管理部门统一颁发疫时上岗证，方可进入临床从事新冠肺炎医疗服务工作。另外，随着医学界对于新冠病毒特性认识的逐步加深，以及医院不同时期救治任务的变化，管理部门也紧跟步伐，及时组织各级、各类医护人员进行同质化的强化培训和考核，不断优化新冠肺炎诊疗方案，改进各项工作流程，提升救治能力，促进医疗服务水平同质化[10-11]。

2.5 优化日常医疗工作流程

医院在改造为新冠肺炎定点救治医院时，强调科学规范管理，根据医院实际情况重塑、优化了日常医疗、护理工作流程，畅通了重点环节的衔接。相关管理部门制定了新冠肺炎患者入院流程、出院流程、会诊流程、检验标本采集送检流程、放射科检查报告流程、随访流程、门诊复查流程等。在严格遵守感控制度的前提下，力求使工作各个环节操作性强、简洁明确、易行有效，既减少交叉感染的风险，又提高工作效率。

2.6 建立多学科联合会诊模式

新冠肺炎疫情期间，由医务部牵头建立新冠肺炎多学科联合会诊制度。只要疑难、危重患者病情需要，临床科室提出申请，均能得到包括综合内科、影像科、检验科、急诊科、中医科、麻醉科等多学科专家的集体会诊。通过多学科团队协作(multi disciplinary team, MDT)模式将院内优质医疗资源集中起来，及时解决疑难、危重病例的诊疗问题，以提高医疗服务的质量、效率和安全。

2.7 提供深入临床的药师服务

医院药学部在疫情期间加强了合理用药处方审核，实现药学服务下沉临床一线。药师通过现场或线上远程指导的方式，指导临床医务人员提高合理用药、辩证用药的水平，并在后期将药师服务延伸至出院患者回访群中，以提供康复期的用药指导，满足患者的健康需求。

2.8 运用同质化的路径管理

医院质控部门根据国家版诊疗方案建立了新冠肺炎诊疗的临床路径模板，实现统一的诊疗路径管理模式，使具有同种健康问题和健康需求的新冠肺炎患者，在入院后能得到基本一致的健康教育、诊断、治疗、护理、康复、疾病预防等相同质量的医疗服务[12]。结合地方卫生行政部门对质控指标的要求，医院质控部门每月通过统计各个病区的平均住院日、医疗费用、患者的治愈率和病死率、入院时病情评估率、使用呼吸支持占比等指标，来综合评价病区的质量控制是否达标，治疗措施是否适宜、高效。

2.9 灵活运用质量管理工具

除了上文提到的临床路径工具，医疗管理部门还灵活地运用其他质量管理工具进行同质化管理，例如合理安排应急预案培训和考核，再造患者从入院到出院的整个就诊流程，采用根本原因分析法（root case analysis, RCA） 对死亡病例进行根因分析，按照6S要求统一规范了缓冲区、隔离区的物资设备药品放置，在新购置的医学设备、器材上对标准作业流程（standard operation procedure, SOP）进行标识等，进一步改善了工作环境，明确了工作流程，提高了工作效率，为保证医疗服务同质化的实施打下了坚实基础。

2.10 利用信息化建立数据上报体系

为全面掌握新冠肺炎患者的流行病学、临床诊疗等情况，医院成立了疫时对外联络信息报告组织，建立了及时、准确的患者病情每日报告制度，信息部门在HIS、LIS、PACS系统的基础上完善统计信息报告体系，每天通报各个病区的在院患者人数、危重患者人数、出院人数、治愈率、死亡人数、病死率等。这些数据直观地反映了病区对医疗核心制度的落实情况，督促了病区负责人自觉履行质量管理职责[13]。

3 实践效果及体会

2020年1月29日至3月23日，我院共收治新冠肺炎患者772例，其中危重患者244例，占比31.60%；死亡23例，病死率2.98%；治愈出院571例，治愈率73.96%。平均住院日为16.86天。未发生医务人员感染新冠肺炎的情况。

3.1 实现医疗服务同质化的基础是执行统一的诊疗方案和工作流程

医院业务部门在国家卫生健康委员会连续发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》基础上，持续跟进，不断修改、完善本院的诊疗方案，结合中西医结合医院的特点，在加强常规吸氧、卧床休息、合理饮食、保证热量、对症支持、抗病毒等治疗基础上，经辨证施治给予中药治疗。在临床实践中，切实执行中西医结合的新冠肺炎诊疗路径和统一的工作流程，保证疫情期间不同团队在诊疗过程中拥有大致相同的质量和效率。

3.2 实现医疗服务同质化的关键是做好全员培训

疫情来临之时，武汉所有医院和医务工作者都处在疫情防控第一线，不同层级的医院、所有的医护人员都不遗余力地投入到救治患者当中。针对非感染性疾病医院工作的职工及医务人员，要做到提供优质、高效的医疗服务，让不同专业、不同层级的医务人员提供相同品质的诊疗服务，做好全员培训是关键。

针对新冠肺炎发病急的特点，医院全员除了做好传染病相关法律法规、规章制度、规范文件和感染控制相关知识的学习培训之外，更要确保医院各管理部门疫情时期制定的管理规定的落实，包括工作环境、流程、规范、运行机制、管理模式、基础保障、应急预案及处置程序等；针对诊疗团队的各级、各类医务人员，还需要重点培训《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》及相关的诊疗常规、技术操作规程，培训流行病学及呼吸道传染病相关知识，培训中医药防治瘟病的相关技术等。只有通过同质、统一的培训，使全院上下基本达到认识一致、服务标准一致、规范流程一致、诊疗方案一致的程度，才能做到医疗服务同质化。

3.3 落实医疗服务同质化的核心是处理好个性化诊疗环节

同质化管理具有高效性，但不代表绝对的统一。在保障医疗服务质量一致性的基础上，也要重视患者的个体差异性。由于患者在年龄、基础疾病、精神状态、宗教信仰、风俗习惯、地域来源等方面都可能存在差异，所需求的医疗服务项目和内容也必然会存在差别，而绝对的一致会导致服务特色的丢失。因此，临床实践中，医院注重从实际出发，根据患者自身情况，提供“一人一策”的诊疗服务，保障质量安全，做到同质化与差异化的和谐统一[14-15]。

3.3.1 基础疾病治疗的个性化

我院收治的新冠肺炎患者多处于40～80岁年龄段，不少患者患有心脑血管病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肿瘤、慢性肾功能不全等基础疾病。在治疗新冠肺炎的同时，还必须对那些基础疾病进行积极干预和监测。

3.3.2 中医辨证施治的个性化

本次疫情中，国家卫生健康委员会公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中，包含现成的辨证论治方案，直接套用“标准答案”是最方便省心的方法。但是考虑到患者年龄、体质等方面存在差异，医院要求感染病区的中医医生为不同阶段、不同病情、不同症候的患者定制个性化的中医药治疗方案，做到“一症一方”、“一人一策”，在国家版中药治疗组方的基础上进行加减，以更好地发挥中医药特色与优势，助力患者快速康复。

3.3.3 康复干预措施的个性化

医院对不同病情、不同阶段、不同症状的患者提供个性化的康复干预。对消化道症状重、营养风险评分较高的危重患者，提供营养膳食指导；对遗留胸闷、气促等肺功能不全症状的患者，提供呼吸功能康复训练。为了发挥中医药优势，激发患者主动参与治疗的意识，我院某感染科病区根据“八段锦”自创了简便易行的健肺操——调气七式。医护人员不但带领轻症患者一起做操，还将其制作成视频放入医院官网上，方便患者在康复出院后还能继续促进肺功能的康复。

3.3.4 心理援助方法的个性化

疫情发生以来，医务人员及新冠肺炎患者的心理健康问题比较突出。在新冠肺炎住院患者中，以焦虑、抑郁多见，少数人也会出现恐惧不安、狂躁、厌世、自伤等严重应激情绪反应。在经专业心理医师进行心理评估后，根据不同结果给予患者不同的心理干预措施。有的予以音乐治疗或中医五音疗法；有的针对心理健康问题进行心理沟通和疏导、行为方式干预等，有的甚至需要服用必要的药物治疗。为了给与患者更个性化的人文关怀，病区医护人员会在生日当天为他们送上准备好的生日礼物，在元宵节、妇女节送上医院准备的元宵和玫瑰花，以减少患者的负面情绪，树立康复的信心。