曹奔奔 仝进毅*

310002 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院（仝进毅）

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）是一种特殊的异位妊娠，指有剖宫产史者再次妊娠其孕囊着床在原剖宫产瘢痕处。ROTAS等［1］指出CSP发生率约1/2216～1/1800，并呈逐年上升趋势［2］。怀疑CSP患者，阴道B超检查有助于早期诊断。有些CSP患者在严密监测下虽然能妊娠至足月［3］，但大多数预后不良。延误诊断和（或）治疗，前置胎盘、胎盘粘连等并发症风险随孕周增长而增加［4-5］，严重者并发出血、子宫破裂等［6-8］。所以，一旦确诊CSP必须尽早终止妊娠。VIAL等［9］2000年提出两分法，即根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度及其生长方向，将子宫瘢痕妊娠分为内生型（Ⅰ型）和外生型（Ⅱ型），有助于指导临床治疗。目前，关于如何终止CSP尚未达成共识。本文从药物治疗、手术治疗、其他等几个方面阐述国内外CSP治疗现状。

1 药物治疗

甲氨蝶呤（MTX）是最常用药物，其是一种叶酸拮抗剂，通过阻断DNA合成，干扰RNA和蛋白质的合成，阻断滋养细胞分裂，抑制滋养细胞增殖，导致胚胎停止发育并发生死亡［10］。1997年，GODIN等［11］通过孕囊周围及孕囊内注射甲氨蝶呤的方式治疗CSP并取得成功，此后MTX在临床上被广泛应用。KATHRINE等［12］提出，当患者生命体征稳定，孕周<8周，孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度<2 mm，血清HCG浓度<5000 IU/L，孕囊<2.5 cm或孕囊内未见心脏搏动的情况下，可选择MTX治疗。MTX可经静脉或肌肉注射全身用药，也可经超声引导孕囊局部注射，或联合使用。研究表明［13］，MTX治疗的两种方式其成功率相似约56%～60%，联合使用可达77%，治疗过程中可发生肝酶升高、骨髓抑制、口腔溃疡和发热等并发症，但对于一般情况稳定CSP患者，MTX治疗仍作为一种有效方式。另外，MTX不能直接去除妊娠组织，23%～44%的患者为HCG下降缓慢需进一步治疗，随访监测时间较长，故目前临床上较少单独应用。

2 手术治疗

2.1 清宫术 适用于血流动力学稳定、孕周<8周、孕囊与膀胱之间肌层厚度>2 mm的患者［14］。清宫术常在超声监视下进行，其治疗成功率因研究层次及治疗成功的定义不同而有差别，WANG等［15］研究指出，清宫术治疗成功率约64%。WANG等［16］研究表明清宫术的治疗成功率接近100%（97.9%，1/47）。清宫术的成功率亦受多种因素影响，如妊娠孕周、有无心搏、与前次剖宫产手术间隔时间等，其中孕周影响最大，>7孕周行清宫术治疗CSP，成功率明显下降［17］。采……