何华英，翁月兰，周健婕，郑彬彬

温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院,浙江温州 325027

NUSS术是通过在胸骨后置入一根金属支架，将凹陷的胸骨顶起从而达到矫形目的，同时用钢丝固定矫形钢板。NUSS术目前已成为国际上治疗漏斗胸的主要手术方式，该手术具有操作简单、手术时间短、出血少、矫形效果好等特点，但由于金属变态反应引起的切口排异反应日益受到重视。相关研究报道漏斗胸NUSS术后切口排异反应发生率为0.9%～6.4%[1-2]，主要表现为皮肤破溃、局部组织软化、皮下空洞形成，切口迁延不愈易引起继发感染[2-4]。2015年1月至2020年6月，温州医科大学附属第二医院共收治6例漏斗胸NUSS术后切口排异反应伴感染患儿，经过治疗与护理， 取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

本组患儿男5例、女1例；年龄5～15岁，平均(7.3±3.9)岁；体质量25～52 kg，平均(34.8±9.9)kg；均无药物、食物等变态反应史；排异反应发生时间为术后6～28个月；2例发生在右侧，4例为双侧。患儿一般情况见表1。来院就诊时患儿手术切口处表现为皮肤破溃、渗液、红肿，局部组织软化或皮下空洞形成，部分固定片外露，不适合清创缝合。采用外科传统换药方式2周后，患儿切口感染控制效果欠佳，结合切口湿性愈合理念，予切口腔洞内使用清创水凝胶液体敷料，藻酸盐填充条填塞，创面外贴泡沫敷料。初始阶段每天换药1次，随着渗液量逐渐减少，改为2～3 d换药1次。5例患儿切口有缝线外露，其中2例伴有钢丝外露，予以去除，待有肉芽生长后涂抹清创水凝胶液体敷料或喷洒溃疡粉促进肉芽生长。6例患儿在术后30～36个月拔除钢板，其中4例患儿拔除钢板后，于左右切口内放置硅胶引流管“一进一出”冲洗，2～3 d后拔除引流管，另2例患儿切口感染控制不佳，拔除钢板、清创后，放置负压封闭引流(VSD)管持续冲洗3～4 d，引流彻底后再缝合切口。经治疗与护理，6例患儿切口感染得到控制，6～10 d后出院。出院后遵医嘱保持切口清洁干燥、定期换药、加强营养；1周、2周、1个月后门诊随访，患儿切口愈合良好，未发生再次感染。

表1 NUSS术后发生切口排异反应伴感染患儿的一般情况

2 护理

2.1 鉴别NUSS术后切口钢板排异反应与术后切口感染

NUSS术后切口钢板排异反应需要与术后切口感染相鉴别，漏斗胸NUSS术后切口感染一般发生在术后5～7 d，表现为胸部手术切口红、肿、热、痛，同时伴有白细胞等增高，临床进行局部切口外科传统换药方式结合抗生素使用，感染可得到有效控制。NUSS术后切口钢板迟发型排异反应多发生在术后6个月前后[4]。本组病例中最早发生时间为术后6个月，最迟为术后28个月，切口局部排异反应伴感染与单纯局部感染症状相似，首先表现为早期局部肿胀，表面皮肤逐渐变暗红色，切口轻度肿胀伴破溃，局部组织软化，早期排出凝胶样液体或者淡黄色渗液，继发感染后流脓，取分泌物进行细菌培养，1例患儿未发现细菌感染，5例患儿检出金黄色葡萄球菌。患儿伴或不伴有疼痛，使用传统换药方式结合抗生素使用，切口愈合不理想。金属变态反应是机体对植入物最常见的免疫反应，对于钢板排异反应与NUSS术后创口感染相鉴别，需要留取分泌物做一般细菌培养并进行血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素等血液检验，绝大多数NUSS术后局部出现红肿热痛以及炎性渗出都是感染导致的。切口排异反应初期症状多为切口愈合不良，之后皮肤破溃，排出凝胶样液或者淡黄色渗液，无明显溃烂流脓，白细胞计数和炎症介质的其他评估(例如血小板计数、C反应蛋白水平和红细胞降率)不会升高或仅略微升高，酸粒细胞可见轻度增高[5]，但这些指标对于诊断不具有可靠性。

2.2 采用湿性愈合理念

传统干性愈合理论认为切口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但新兴的湿性愈合理论认为湿性敷料可为切口创建低氧、微酸、湿润的良好愈合环境，更有助于促进切口愈合。本组6例患儿早期使用外科传统换药方式对手术切口进行换药，切口感染控制不理想，迁延不愈，其中5例患儿拆除缝线后发现伴有皮下空洞形成，因此改变换药方式，使用5%碘伏原液消毒手术切口；2例在不影响钢板稳定性的前提下拔除暴露的钢丝，暴露切口，继续予5%碘伏原液消毒，等渗盐水冲洗切口，使用棉签探查空洞深度，在切口底部5 mm左右涂抹清创胶，并填塞藻酸盐纱条进行引流，银离子敷料外用，使切口内部组织与藻酸盐银离子敷料接触，最外层予泡沫敷料覆盖。藻酸盐银离子抗菌敷料具有高渗液吸收性和杀菌的特点,敷料在吸收切口渗出液时会将银离子释放出来，银离子与细菌DNA结合，抑制细菌繁殖生长,从而发挥其抑菌作用。初始阶段每天换药1次，观察切口渗液情况，随着渗液量逐渐减少，改为2～3 d换药1次。经过1～2个月的换药处理并结合抗生素使用后，6例患儿切口感染得到控制，切口未发现坏死组织，肉芽开始生长。待肉芽生长后涂抹水胶体类敷料溃疡糊或喷洒溃疡粉促进肉芽生长，由患儿家属居家自行换药。1个月定期门诊复查，之后视切口情况延长随访时间，4例患者感染控制，肉芽生长良好，2例感染基本控制，肉芽表面仍有脓性分泌物。

2.3 “一进一出”冲洗引流控制切口感染

经过前期换药处理，4例患儿切口感染控制较好，无明显脓性分泌物，遂手术拔除钢板与固定片后予I期缝合。左右切口内放置12号硅胶引流管“一进一出”持续冲洗引流，两侧均与钢板形成的窦道相通，采用等渗盐水冲洗，1 000～1 500 mL/d，必要时加入抗生素，冲洗过程中保持冲洗管通畅，观察进出冲洗液量及颜色性质，2～3 d后拔除冲洗管道。本组4例患儿采用该方法，术后切口愈合佳。

2.4 VSD护理

VSD以聚乙烯乙醇化海藻盐泡沫材料作为引流区和外界的中介，采用生物半透膜将引流区与外界隔绝，并对其进行持续负压吸引的高效引流。本组2例患者切口窦道感染基本得到控制，但肉芽表面仍有脓性分泌物存在。采用手术取出NUSS钢板及固定器后，术中放置VSD管，聚乙烯乙醇化海藻盐泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点状引流变为面状引流；生物半透膜覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源连接，促进创面、腔隙内的渗液以及液化坏死组织及时排出体外。引流管附壁导管外接等渗盐水滴入，另一端的引流管附壁导管外接负压吸引，建立VSD冲洗-引流系统。等渗盐水冲洗速度设定为30 gtt/min，并根据切口大小、分泌物量等予以调整，持续引流负压设定为150～200 cmH2O。每日统计等渗盐水入量、引流量、引流物性状，观察敷料外观、密闭程度、引流管固定及切口外周皮肤情况等，密切关注患者反应及耐受程度，定期复查胸部CT等影像学检查。引流3～4 d，待切口无感染征象后撤除VSD装置，予Ⅱ期缝合。2例患儿切口缝合后未发生感染，术后随访1月，切口愈合良好。

3 小结

NUSS术后切口排异反应伴感染发生率低，但较难避免，一旦发生，需要积极处理。护理重点是做好NUSS术后钢板排异反应与术后切口感染的鉴别；运用湿性愈合理念；采用“一进一出”冲洗引流、VSD引流。以上多种方式综合应用，可促进患儿切口愈合及康复，获得良好临床效果。