唐凡 尹宗羽 杨文凯

病人，男，69岁。2020年7月16日因尿黄、皮肤巩膜黄染半月余入院，诊断为梗阻性黄疸查因。入院后上腹部增强CT及MRCP检查提示：胆总管下段管壁不均匀增厚，动脉期明显强化，其上段胆总管、肝内胆管、胆囊明显扩张，胰管扩张。超声内镜检查可见胆总管下段闭塞，似乎可见异常回声病灶，病灶上方胆管及胰管扩张，但病灶回声不典型、边界不清。实验室检查：CEA 10.8 U/ml， CA19-9：1846.5 U/ml，总胆红素：204 μmol/L，直接胆红素168 μmol/L，白蛋白30.5 g/L。合并2型糖尿病，入院后监测血糖并给予皮下注射胰岛素控制血糖，并且予以护肝、营养支持、补充白蛋白等支持治疗，行左肝管PTCD穿刺引流、减黄至血清总胆红素86 μmol/L，于2020年8月4日行腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD) 术，术中探查所见与术前检查结果一致：未见明显腹腔内转移扩散病灶。肝脏呈淤胆改变，左肝表面见PTCD引流管1根。近段胆管扩张，直径约1.5 cm，胆囊增大明显。 按照计划行远端胃、十二指肠及胰头部、近段空肠、胆囊及肝外胆道整块切除，区域淋巴神经清扫(7.8.9.12.13a.14.16组)。以Child方式完成消化道重建：结肠后上提空肠袢，先行胰肠吻合、10 cm后行胆肠吻合，45 cm后于横结肠前行胃空肠吻合。 手术过程顺利，出血约100 ml，术中未输血。术后予以营养支持、抑制消化液分泌、护胃等常规支持治疗。术后第3天，所置的胃管内突然引出新鲜红色血液300ml并伴有呕血，诉头晕乏力，面色苍白，四肢厥冷。血常规检查：血红蛋白由术后第1天的126 g/L下降至92 g/L。术区摆放的腹腔内引流管引流出的为淡红色的腹水，未见明显出血。……