祁海杰 余帅 汪力 皮名安

食管裂孔疝是常见的小儿先天性膈疝，临床上常表现为反复呕吐、贫血、反复上呼吸道感染等症状。其重要病理改变为腹段食管、贲门或胃底经扩大的膈食管裂孔疝入纵隔[1]。而食管周围组织结构弹性差、膈肌角发育欠佳是引起膈食管裂孔扩大的主要原因。手术是治疗食管裂孔疝的根本方法，近几年来，小儿微创手术发展迅猛，目前大部分小儿食管裂孔疝可通过微创腔镜手术完成。有报道称腹腔镜食管裂孔疝手术较传统开腹手术明显减少了术中出血量，缩短了术后胃肠功能恢复时间和住院时间，极大的降低了传统开腹手术对病人造成的影响，近期手术效果满意。然而该治疗方法的中远期效果方面的报道并不多，其中远期并发症如胃食管反流、食管狭窄、疝复发、胃瘫气胀综合征等也是影响病人生存质量的重要方面，需要密切关注。我院自2014年开始运用腹腔镜技术治疗小儿食管裂孔疝，积累了些许经验，术后中远期并发症发生率低，总体治疗效果满意，现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2014年1月～2018年12月连续49例腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝，年龄2～85个月，中位数18.5个月(P25～P75，12.3～28.8个月)。滑动型疝1例，食管旁疝17例，混合型疝31例。反复呕吐症状者27例，反复呼吸道感染者17例，中、重度贫血(Hb<90 g/L)者5例。所有病人均经消化道造影明确诊断。排除标准：(1)食管裂孔疝复发；(2)内科治疗可控制症状的滑动型食管裂孔疝；(3)合并其他严重心肺畸形或其他严重疾病。

二、方法

Hb<80 g/L的贫血病人术前给予输血处理，纠正贫血。采取四孔腹腔镜手术，术前常规禁食禁饮，留置胃管。术中取平卧位，于脐旁置入Trocar建立人工气腹(压力6～10 mmHg、CO2气流量4～6 L/min)并导入腹腔镜观察，取右中腹和左中腹平脐水平处作操作孔，取左上腹作辅助操作孔。剑突左侧经皮穿入2-0丝线，镜下将针缝合于食管裂孔前壁的膈食管膜上，然后将针从肝缘下肝镰状韧带的右侧经腹壁穿出，腹壁外拉紧缝线将肝悬吊起来，暴露食管贲门区。分别游离右侧肝胃韧带和小网膜囊，暴露食管贲门右侧壁。游离脾胃韧带，暴露食管贲门左侧壁。索带牵引食管，暴露出食管裂孔，保留腹段食管长约3 cm。2-0不可吸收线缝合食管裂孔3～4针，裂孔间隙保留1 cm，以腔镜分离钳或顺利通过5 mm吸引器为准。所有疝修补病人均同期行Nissen或Thal或Dor抗反流折叠术。中转开腹者取左肋缘下弧形切口，S形拉钩拉开肝脏，暴露食管裂孔，余操作原理同腔镜手术。

三、观察指标

观察病人的手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生情况，并随访观察术后恢复情况。……