胡天佑 王洪亮

脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍综合征,其病情发展迅速，发病率及死亡率均居高不下[1]。若病情严重或治疗不及时，极易发展为脓毒症休克，导致多器官功能衰竭。在脓毒症发生发展的过程中，肾脏是最常累及的器官之一，常并发脓毒症相关性急性肾损伤(SA-AKI)。据统计，SA-AKI约占临床急性肾损伤(AKI)的50%以上，且当脓毒症继发AKI后，患者的病死率高达70%，AKI是脓毒症最常见且最严重的并发症之一[2]。我国一项全国性多中心研究结果显示，2013年全国约有290万人罹患AKI并住院接受治疗，总医药费用约为130亿美元，占我国总医疗费用的10%[3]，死亡率为12.4%。而脓毒症AKI的患者院内死亡率可达单纯AKI患者的6倍(约70%)。本文旨在总结各类新型生物标志物对SA-AKI的预测与诊断价值，为早期诊断SA-AKI提供新思路。

一、SA-AKI诊断现状

根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)对AKI新的定义：当患者48小时内血清肌酐(SCr)水平升高>0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)，7天内SCr水平升高达基线值的1.5倍，或每小时尿量<0.5 ml/kg，持续6～12小时即可诊断为AKI[4]。目前临床诊断AKI的方式主要依赖尿量、SCr、血清尿素氮(BUN)、是否存在管型尿、高钠排泄指数和尿素排泄指数及低渗尿等指标。其中，SCr与尿量是重要的诊断核心指标。然而，真正代表肾脏功能的肾小球滤过率(GFR)并不能仅用SCr水平来准确反映，因为肾小管的肌酐分泌与其他非肾因素如肌肉质量、肝功能和非肾性胃肠排出等也密切相关[5]。目前通常认为SCr是肾脏损伤的晚期标志物[6],但其在诊断AKI的发生时有一定的缺陷性，缺乏对结构性肾损伤的诊断准确性，并且对于结构性肾损伤的患者无法提供如病因、预后、治疗反应的相关信息[7]。例如，在ICU中伴有脓毒症、低血压、尿沉渣检测发现有颗粒状管型尿的患者均存在结构性肾损伤，且预后不佳，需要密切关注，积极治疗。但SCr并没有类似的特征，且在非结构性肾脏损伤的疾病中，如正在接受利尿剂治疗的失代偿性充血性心力衰竭患者、开始服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂的糖尿病肾病患者和开始强化血压控制的长期高血压患者，均存在SCr水平升高的情况。在这些患者中，SCr水平的上升与不良预后无关[8]。因此，为了早期确诊AKI的出现，寻找其他可用于AKI早期诊断的指标极其重要。

二、SA-AKI新型标志物

对于SA-AKI的新型标志物，目前常见的有中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、肾损伤分子-1( KIM-1)、肝脏脂肪酸结合蛋白(L-FABP )、胱抑素C(Cys C)、金属蛋白酶组织抑制剂 -2(TIMP-2)和胰岛素样生长因子结合蛋白7(IGFBP 7)等。以下将针对其中部分在脓毒症AKI病理生理过程中起到重要作用的生物学标志物进行分析介绍。

1.NGAL：NGAL是一种近年来新兴的肾损伤生物学标志物，其分子量为25 kDa，是一种分泌型糖蛋白，最早由Kjeldsen等在研究中性粒细胞时首先发现。其……