楼 洁，蔡文亮，苏 萍（通讯作者），徐 宏

（浙江萧山医院 浙江 杭州 311200）

大颗粒淋巴细胞白血病是一种累及血液、骨髓、脾脏的血液系统疾病，是由T淋巴细胞克隆性增殖而来，可表现为惰性或者侵袭性病程[1]。主要表现为肝脾肿大，B组症状和全血细胞减少[2]。也常单独以贫血为主要表现，有学者研究统计，有77.8%的T细胞大颗粒淋巴细胞白血病患者有贫血的临床表现，常为纯红细胞再生障碍性贫血表现[3]。该病常表现为惰性，一般预后较好，治疗的目的在于改善血象和治疗合并的其他疾病，而不在于消除克隆[4]。但因发病率低，临床上缺乏大样本数据研究，导致有不少该类患者在经过免疫抑制治疗无效后，即缺少合适的现代医学治疗方案，只能以反复输血维持生命，最终出现输血无效、铁过载或反复感染引起多脏器功能衰竭而危及生命。这类患者常缺乏生活质量，家庭经济负担大，笔者近年在临床中碰到1例T细胞大颗粒细胞白血病，使用免疫抑制治疗、促进造血治疗均无效，呈重度贫血，输血效果欠佳患者，经中医辨证治疗2个月，即见成效，半年后行相关辅检复查，提示疾病缓解，现报道如下。

1.临床资料

患者，女，2015年12月6日初诊，初诊时67岁，因反复乏力1年余，加重5d就诊。患者1年前因乏力就诊某三甲医院，血常规检查提示重度贫血，当时血常规：白细胞2.99×109/L，红细胞1.39×1012/L，血红蛋白49 g/L，血小板173×109/L。于两家大型三甲医院行骨髓穿刺检查，骨髓常规：红系增生减低（占7%），淋巴细胞44.5%，其中原幼淋巴8.5%，成熟淋巴细胞形态异常，边缘呈毛刺状，部分胞浆及颗粒增多，提示大颗粒淋巴细胞白血病可能。骨髓免疫分型：可见淋巴细胞样细胞群，约占69%，主要表达：CD3，CD2，CD7，TCRVB有单克隆表达，考虑：T淋巴细胞白血病/淋巴瘤可能。结合相关辅检明确诊断为T细胞大颗粒淋巴细胞白血病合并纯红细胞再生障碍性贫血。予雄激素、环孢素、叶酸片、芪胶升白胶囊、糖皮质激素、促红细胞生成素治疗1年余，血象未见改善，仍依赖输血，输血频率逐渐缩短，2015年12月6日门诊查血常规示白细胞3.49×109/L，血红蛋白39 g/L，血小板231×109/L，铁蛋白1 497 ng/ml。来诊前曾于某中医处就诊，使用中药治疗近4个月，主要方剂如下：炒党参30 g，黄精30 g，麦冬12 g，大枣15 g，五味子10 g，黄芪30 g，山药20 g，玄参12 g，焦冬术30 g，佩兰10 g，炙甘草5 g，淮小麦30 g，鹿角霜30 g，墨旱莲10 g，佛手9 g，根据上方行加减。综合相关辅检及临床，诊断T细胞大颗粒淋巴细胞白血病，目前免疫抑制治疗及促造血治疗均无效，中医目前处方治疗无效。诊见：头晕乏力，面色晄白，唇甲色淡，四肢不温，时有心悸，动则气促，心慌加重，少量咳嗽，咳少量白色稀痰，腰膝酸软，无水肿，大便质硬，不易解，小便清长，夜寐欠佳，夜梦增多，舌淡胖，有齿痕，苔白腻，脉细。西医诊断：①T细胞大颗粒淋巴细胞白血病；②纯红细胞再生障碍性贫血；③铁过载。中医诊断：虚劳，脾肾阳虚。拟方：盐杜仲30 g，鹿角霜12 g，炮姜15 g，金樱子15 g，炒山药15 g，铁皮石斛7 g，山茱萸12 g，熟地黄25 g，红木香15 g，当归8 g，鸡内金10 g，黄芩15 g，合欢皮10 g，火麻仁25 g，炙紫菀6 g，上药7剂，每剂水煎300 mL分早晚2次温服，予输注红细胞2单位改善贫血。7 d后复诊，患者诉便秘较前稍有好转，乏力改善不明显，四肢不温稍有改善，再予前方7剂不作调整。

2015年12月24日复诊，诉肢端温暖，乏力较前有所好转，仍有咳嗽。动则气促，夜寐不佳，腰膝酸软较前好转。舌淡苔白不腻，脉细。2015年12月21日复查血常规：白细胞2.31 G/L，血红蛋白62 g/L，血小板227 G/L。患者诉目前仍依赖输血，但输血频次较前减少。考虑阳虚已缓，气虚明显，予调整处方：黄芪15 g，佛手10 g，葫芦巴15 g，茯苓15 g，梅花8g，党参15 g，合欢皮15 g，鹿衔草15 g，红景天10 g，山药15 g，五味子10 g，炒黄柏5 g，芡实15 g，炒扁豆15 g，茯神10 g，铁皮石斛12 g，火麻仁15 g。上药14剂，每剂水煎300 mL分早晚两次温服。其后复诊，患者乏力逐渐好转，诉逐渐摆脱输血依赖，末次输血2016年1月19日，予守上方治疗2月，根据实际酌情加减。2016年2月15日复诊，患者四肢温暖，唇甲较前明显红润，乏力明显好转，睡眠明显改善，复查血常规：白细胞1.32 G/L，血红蛋白89 g/L，血小板207 G/L，铁蛋白924 ng/ml。续守前方。其后患者定期复诊，继续予温肾健脾法加减治疗。2016年10月24日复诊，患者诉无明显乏力，胃纳良好，睡眠可，二便自解通畅，无咳嗽咳痰不适。查血常规示：白细胞2.66 G/L，血红蛋白132 g/L，血小板177 G/L。考虑病情稳定好转，予停止治疗。临床随访观察2年，2019年3月26日复诊，患者皮肤红润，无乏力，无胸闷气急，体力状况良好，胃纳良好，睡眠良好，无明显不适主诉，复查血常规示：白细胞2.40 G/L，血红蛋白127 g/L，血小板187 G/L，提示疾病控制稳定，未复发。

2.讨论

T细胞大颗粒淋巴细胞白血病是一种较为罕见的以T淋巴细胞克隆性增殖引起的白血病，临床上可表现为惰性或者侵袭性病程，有不少病例合并有纯红细胞再生障碍性贫血严重者需长期依赖输血。对于该病，目前尚缺乏标准的治疗方案及公认的疗效标准，临床上主要是以免疫抑制治疗为主，由于该病中位发病年龄为60岁，且一般预后较好，不主张使用更为强烈的治疗方案，不主张采用以清除克隆性细胞为主的化疗治疗。而中医药针对本病的报道亦极少，中医界对本病也无统一的病名命名，在本病的中医病因病机及辨证施治均无统一认识，缺乏标准参考，在临证中更多的需要临床中医师根据病人具体临床表现辨证施治。

本例患者为老年女性，重度贫血1年余，于两家大型三甲医院行多次骨髓穿刺，包括胸骨骨髓穿刺，综合骨髓常规及免疫表型结果提示T细胞大颗粒淋巴细胞白血病，合并纯红细胞再生障碍性贫血，诊断明确。现代医学采用免疫抑制治疗及促进造血治疗，先后使用环孢素、雄激素、糖皮质激素治疗1年余，患者贫血无改善，持续重度贫血，依赖输血，输血频次逐渐增多，且输血效果较差，判断临床治疗无效，患者生活质量受到极大影响，长期依赖输注红细胞，铁蛋白明显偏高，就诊前曾出现反复感染，考虑就诊前疾病处于进展期。又于某中医处予中药治疗4个月余，仍无效。来诊后综合患者临床表现，舌脉，四诊合参，辨证为脾肾阳虚，中医治疗主温肾健脾、升阳益胃，经治疗1个月后，患者临床表现好转，输血频次逐渐减少，治疗2个月后，患者摆脱输血，铁蛋白降低，患者其后虽未行骨髓穿刺检查复查骨髓情况，但综合后续血常规复查情况及患者临床表现，考虑本例患者治疗疗效良好，且随访2年，未见复发，无需输血。患者经治疗后，恢复正常生活，总体经济负担较小，无明显毒副作用，患者满意度良好。

初诊时患者以头晕乏力、四肢不温为主要临床表现，伴心悸、咳嗽、便秘，腰膝酸软，夜寐不佳，夜梦增多，舌淡胖，有齿痕，苔白腻，脉细，四诊合参，辨证为脾肾阳虚，患者此前曾于别处就诊，从主方判断，亦以温肾健脾为主要治法，但用药峻猛，且大权重使用补气药，考虑患者体质虚弱，胃本不固，治法虽可，但胃气全无，运化无权，不能运化药力，且阳不足，则气不运，补气必先温阳，是故前方治疗无效，非辨证之过，乃具体处方有失偏颇。患者脾肾阳虚，胃阳不升，心神失养，治疗上以杜仲温肾助阳为君，以金樱子、鹿角霜、炮姜为臣，杜仲较之鹿角霜其性温和，善补肝肾，温肾阳，助肾气，又酌加炮姜温脾胃中阳，除胃冷而守中焦，配鸡内金健脾消食，以助运化，稍加滋阴益胃之铁皮石斛及清热燥湿之黄芩，防燥热伤津、药热上炎心肺，全方温而不燥，药力适中，又兼顾胃气，温中焦而助运化，《素问·玉机真藏论》提出：五藏者，皆秉气于胃，胃者，五脏之本也。金元四大家李东垣更是在《脾胃论》中指出：人以胃气为本，明代大家张介宾在《景岳全书》中也指出：凡欲察病者，必先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。脾胃运化得权，药力得入机体，故可使脾肾阳气得复。在上方治疗2周后，患者四肢温暖，阳虚症状明显缓解，考虑已连续4个月余峻补温阳，现阳气得复，此时以脾肾气虚为主要表现，此时若仍继续大量使用温阳药，则易生内火，耗阴伤津，是故治法上减温阳而强补气，以防药热伤津动血，在具体施方中仍需注重中焦脾胃。脾胃为气血生化之源，《灵枢》曰：中焦受气取汁，变化而赤是为血，是故脾虚则血虚，血虚则清窍、心神失养，留得一分胃气，则存一份生机，故以参苓白术散合温肾健脾之法。去杜仲、金樱子、炮姜、鹿角霜，而酌加葫芦巴、鹿衔草，葫芦巴温肾散寒，且具有抗肿瘤作用，现代药理研究证明葫芦巴含有薯蓣皂苷元，可通过选择性的抑制分裂的肿瘤细胞，激活细胞凋亡程序，诱导细胞程序性的死亡[5]，鹿衔草所含有的鹿衔草醇亦具有明显的抗肿瘤作用。加大铁皮石斛用量，同时加用黄柏、五味子，以求滋阴益胃敛精，同时取阴中求阳之意。T细胞大颗粒淋巴细胞白血病属慢性肿瘤性疾病，治疗上不可操之过急，只要辨证精当，注重合理配伍，结合患者临床症状有逐渐改善之势，则应注重较长时间的持续治疗，以使药力足够，而达全功。当然，如发现长期施方而无效，则亦应反思辨证是否精确？处方是否合理？有无疏漏之处。临证者，需不断总结自己及他人之长短，并不断取长补短，调整提高。

综上所述，中医中药在临床治疗T细胞大颗粒淋巴细胞白血病合并纯红细胞再生障碍性贫血时具有一定疗效，部分病例可取得极好效果，尤其是本例，在经现代医学免疫抑制治疗及促进造血治疗无效后，采用中医方法，辨证施治，取得良好效果，可供临床参考。在具体临证中，应结合患者临床实际辨证，注重温补脾肾，同时应避免用药峻猛，注重养护胃气，追求药力中病即可，同时应保持耐心，避免频繁易方。