宋文兰

(江苏省东台市人民医院医务科病案室,东台 224200)

多学科诊疗模式(Multiple Disciplinary Treatment,MDT)已成为国际医学领域的重要医学模式之一。疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一种病例组合方式，以诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素的影响，对病例进行分类和组合。住院病案首页数据是DRG分组的主要依据，病案首页数据的质量和数据上传的时效性直接影响DRGs分组的质量和使用分组后的效果。因此，DRG付费的实施对医院病案管理工作提出更高的要求。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源以某院2020年9月1日—12月31日和2021年1月1日—4月30日住院终末病案为研究对象，采取随机抽样的方法，抽取不同科室出院归档的终末病案19 532份，并考核终末病案质量。其中2020年9月1日—12月31日组为实施前组，2021年1月1日—4月30日组为实施后组，在此期间对终末病案实行MDT模式管理。

1.2 方法根据《江苏省住院病历质量评定标准(2016年版)》，对受过病案相关质控培训并考核合格的专职编码员进行终末病案质量的考核，采用统一的质控标准，汇总终末病案的具体缺陷。实施前组只对终末病案进行常规抽查考核，实施后组采取MDT模式管理。

1.3 统计学处理采用SPSS 21软件对数据进行统计分析及处理。组间比较采用χ2检验，P<0.05认为具有统计学差异。

2 结 果

2.1 终末病案质量比较观察组甲级病案率为99.4%，入院记录书写规范率为96.3%，首次病程记录书写规范率为96.6%，出院记录书写规范率为95.2%，均明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 分析主要缺陷项实施前组存在缺陷最多的为患者首页基本信息填写不全4 068份，缺陷率47.4%，其次为首页填写不规范1 293份，缺陷率15.1%。……