杨鸿洋,朱勃睿,陈 琪,武佳丽,刘 旭*

(1.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092 ；2.上海交通大学中国医院发展研究院医院发展战略研究所，上海 200025; 3. 92740部队，宁波 315000； 4. 海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

“十四五”规划纲要提出，“顺应城市发展新理念新趋势，开展城市现代化试点示范，建设宜居、创新、智慧、绿色、人文、韧性城市。”大规模伤亡事件(mass casualty incident, MCI)指造成大量伤病员同时发生，其规模和严重程度超出当地医疗资源的日常负荷，需要调用应急预案或外来支援的各种灾难性事件[1]，如自然灾害、事故灾难、突发公共卫生事件等。“韧性城市”指城市能够凭自身的能力抵御此类灾害，减轻灾害损失,并合理地调配资源以便从灾害中快速恢复过来[2]。城市医疗服务系统(Urban Medical Delivery System,U-MDS)是韧性城市应对MCI应急管理的重要环节之一。通过提升U-MDS韧性，达到提高应急管理效能、降低人员伤亡、促进人群健康的目的，对U-MDS可持续发展、构建韧性城市具有重要意义。

1 韧性是城市医疗服务系统应急管理的重要目标

韧性理论最早是从城市防灾的角度引入到城市研究当中的。韧性已经被国际灾害风险学界视为评价区域防灾减灾能力状况的重要标准。洛克菲勒基金会的Judith Rodin呼吁要强化城市应对各类灾难的韧性，让城市的各个系统、实体、群体或者个人，具备抗打击、同时保持必要功能的能力[3]。

医疗系统作为城市应对MCI的核心部门，其重要职责之一就是处理和应对各种紧急事件、危机和灾难[4]。缺乏韧性的医疗系统在MCI后常导致人群健康水平显著降低的严重后果。Rockenschaub等[5]提出具有抗灾韧性的医疗机构是应对MCI的基本要素。WHO将医疗机构的韧性构建作为一种全风险多部门应对方案，来加强医疗系统的应急风险管理能力，并呼吁通过医疗系统的韧性建设，将目前的以反应性的应急响应行动为重点的风险应对范式，转变为涵盖预防、减灾、备灾、响应和恢复的综合应急风险管理模式。医疗机构必须能为医疗人员和伤员提供安全的场所，并且能在灾后快速重建恢复医疗卫生服务。Bagaria, Achour等[6]发现灾后医疗机构瘫痪更多的是因为非结构性破坏。Rodriguez等[7]基于卡特里娜飓风经验提出建设韧性医院和医疗系统迫在眉睫。MCI发生后，大量人员伤亡、医疗资源紧缺引发连锁反应，人群健康总值急剧下降。城市医疗服务系统采取有效应急和救援措施后，伤亡损失得到控制，再经过一段时间的重建，人群健康水平开始逐渐恢复、达到、超过之前的健康总值(图1)。但是，如图1中虚线所示，MCI发生后的人群健康总值却并未达到MCI不发生的水平。MCI造成的健康总损失被视为人群健康水平下降造成的累计损失。韧性越强的U-MDS，其抗灾能力越强，恢复时间越短，所受损失越小。

图1 MCI发生对U-MDS目标(人群健康总值)的影响

2 基于扰沌模型的U-MDS韧性框架构建

2.1 适应性循环的扰沌模型韧性由加拿大生态学家Holling于1973年提出，他指出韧性是指系统能够较快恢复到原有状态，并且保持系统结构和功能的能力[8]。此后，韧性概念经历了从生态韧性到工程韧性再到社会生态韧性(演进韧性)的发展，生态韧性侧重系统承受干扰的能力和恢复的时间，而演进韧性更侧重系统的自组织能力、学习和适应能力[9]。Holling适应性循环的扰沌模型是研究演进韧性的代表性理论。在模型中，系统处于动态变化之中，并不断重复经历四个发展阶段：成长或开发阶段(growth and exploitation)，守恒阶段(conservation)，释放或创造性破坏阶段(collapse and release)，重组阶段(renewal and reorganization)。 扰沌模型认为系统的这四个阶段不一定是连续或者固定的，也不是单一循环的，而是一个嵌套并相互作用的循环系统，包含各种时空尺度和速度[8]。

2.2 U-MDS韧性框架构建基于范维澄等提出的公共安全科技的三角形框架，根据MCI演变的一般规律，伤亡演化并非完全取决于突发事件的类型、破坏程度等客观因素，而与承灾载体的承受能力、相关部门应急管理(救援)的效能息息相关。MCI一旦发生，城市医疗服务系统担负着应急医学救援的首要任务，同时自身又作为承灾载体面临灾难带来的各种内外部因素干扰。基于Holling的适应性循环的扰沌模型，可将U-MDS的4个循环往复的发展阶段放在横轴，将U-MDS的服务能力即系统绩效放在纵轴(图2)，可以看出，U-MDS韧性中的鲁棒性和迅速性对于缓解MCI带来的破坏具有关键意义。增强U-MDS韧性的目的就是让灾后的人群健康曲线向灾前尽快靠拢，甚至重合乃至超过灾前曲线，最终使系统在经受MCI干扰后，U-MDS服务能力和人群健康需求快速达到一个新的更高的平衡状态。

图2 U-MDS韧性的科学假设：经历MCI以后促进U-MDS达到新的平衡状态[10]

3 面向MCI的U-MDS韧性要素分析

3.1 U-MDS韧性特征Bruneau等[11]提出韧性的特性包括坚固性、冗余度、谋略性及迅速度。Francis与Bekera等[12]对现有韧性定义的总结，认为“抵御能力、吸收能力与恢复能力”是韧性系统的三个主要特征。基于扰沌模型的理论框架，根据MCI演变的一般规律，Peiwen Lu等[10]认为韧性可被诠释为系统的鲁棒性和迅速性。系统的鲁棒性取决于系统在吸收和应付不确定性干扰时的强度，而迅速性取决于系统重新达到一个新稳态时的组织韧性(图3)。

图3 U-MDS鲁棒性与迅速性分析

3.2 U-MDS韧性结构特点和核心能力MCI即是一种典型的复杂而破坏程度高的“不确定扰动”，而U-MDS是大规模伤亡后果的主要承担者。具备韧性的U-MDS中，无论是机构(医院基础设施)、个人(医务人员)、 制度(卫生政策、医疗管理制度)等在经历MCI带来的各种慢性和急性压力冲击下，保持对MCI负能量的吸收能力以及自身的恢复能力，包括自组织、响应性、学习、冗余性等特性，这些特点构成U-MDS韧性的基础能力(图4)。如医院基础设施韧性是指在遭遇MCI时这些设施仍能持续提供医疗服务的能力；医务人员的韧性表现在业务水平、适应性、自组织能力、人力储备等方面；医疗应急管理制度韧性体现在完善的应急响应机制、应急预案、沟通协调效能、资源配置效率等方面。

韧性的核心是对来自系统内外的不确定干扰的适应能力，MCI造成的毁灭性打击，激增的救治需求，灾后长期的健康维护与促进需求等，对U-MDS的鲁棒性、适应性、快速反应性提出很高的要求，这三者构成U-MDS韧性的核心能力。U-MDS韧性研究的重点在于解构U-MDS系统与其面临的危机风险之间的互动逻辑关系，并探讨U-MDS在处理MCI带来的复杂的、不可预知的扰动时采取的系统应对手段，即U-MDS应对不确定扰动的适应能力。

4 结 论

本文仅在总结分析国内外韧性研究成果的基础上，聚焦 U-MDS 应对 MCI 的适应性，提出韧性概念，界定韧性的内涵、结构和核心要素，建立U-MDS 韧性理论框架。下一步将开展关于U-MDS韧性的量化评估，构建 U-MDS韧性模型，阐明韧性生成的动力学机制和适应性机理，明确韧性提升的关键干预“靶点”，制定具有针对性和可行性的U-MDS的韧性优化策略。