王 旭 王 静

辽宁省大连市儿童医院 116000

手足口病(HFMD)是儿科较为常见的疾病，该病是由肠道病毒引起，多发于5岁以下儿童，临床表现为口痛、低热、手足口等部位出现疱疹等，严重时可并发心肌炎、无菌性脑膜炎等病症，危及患儿生命安全[1]。HFMD分为轻微症状[2]、重症症状及危重症状三种，轻症患儿症状轻微可自行治愈，重症及危重症病情进展较快，易导致中枢神经感染。而护理文书是记录临床护理中患者的基本情况[3]、干预措施及效果等内容，是病历的主要组成部分，也是护理质量评估的一项重要指标。护理记录是护理文书中的子类[4]，主要用作记录患者的护理过程，但由于每个护士的习惯不同导致护理记录书写格式不统一，呈现多样化，不利于归类。小儿手足口病由于病情较复杂，如果护理记录内容存在缺陷，不能专业客观的描述患儿病情，会阻碍患儿病情的准确观察，导致护理满意度下降。儿童早期预警评分是目前国内外常用的量化识别患儿的预警根据[5]，不仅可将患儿病情进行评分，还可预警重症患儿。基于此，本文将儿童早期预警评分护理记录模板应用于小儿手足口病，旨在分析该护理记录模板的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月—2020年6月我院收治的手足口病患儿98例作为观察对象进行回顾性分析，按不同护理记录方法将其分为对照组和实验组，每组49例。纳入标准：(1)符合《手足口病诊指南(2018版)》中的相关诊断标准[6]；(2)均有易惊、肢体抖动表现；(3)患儿临床资料完整；(4)患儿家属知晓并同意本次研究。排除标准：(1)合并血液系统、免疫系统疾病患儿；(2)合并脑发育不全、心肝肾功能不全患儿；(3)中途退出治疗患儿。所有纳入患儿均符合赫尔辛基宣言中相关要求，并通过我院伦理委员会同意。对照组男25例，女24例，年龄3个月～8岁，平均年龄(2.53±1.15)岁；体重4～24kg，平均体重(11.19±4.84)kg；病程5～14d，平均病程(10.59±2.76)d。实验组男27例，女22例，年龄4个月～7岁，平均年龄(2.74±1.28)岁；体重5～23kg，平均体重(11.68±3.46)kg；病程6～14d，平均病程(11.07±2.17)d。两组患儿年龄、性别构成、体重及病程等一般资料相比差异不显著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 对照组患儿的护理人员参考《大连病例书写规范》中的相关规定进行电子病历填写，格式采用“问题—处理方法—评价”。实验组在此基础上采取儿童早期预警评分护理记录模板，评分量表包含3个维度(意识、心血管系统、呼吸系统)，7个项目，每个维度满分3分，总分9分，评分越高病情越严重，见表1。为评估方便，制作相关卡片，一面为正常儿童各年龄段的正常指标，另一面为儿童早期预警量表，分发至每位相关护理人员，规定护理人员需按照标准打分。对每位专职护士进行相关培训，熟悉儿童早期预警量表，学会该模板的应用，并对全体人员进行相关考核，考核不通过者需继续学习，直到通过。儿童早期预警评分护理记录模板由资深护士长进行编写，包含4个部分：(1)患儿的基本信息、临床症状；(2)根据儿童早期预警量表对手足口患儿进行评估，按照0～4分、5～7分、8分以上进行病情分级，0～4分较为安全，继续护理服务和观察；5～7分，立即通知主治医师，准备转入PICU；8分以上可能死亡，需迅速转入PICU；(3)标准化干预措施；(4)效果评价。专职护士(N1、N2、N3级)填写护理记录时，可复制制定好的模板，根据患儿病情及评分进行修改，见表2。

表1 儿童早期预警量表

表2 小儿手足口病儿童早期预警量评分护理记录模板

1.3 观察指标 (1)对比两组护理记录缺陷，包括记录客观性缺乏，专科特点缺乏及医学术语应用缺乏3个方面；(2)对比两组N1、N2及N3级护士书写护理记录时间；(3)对比两组护理满意度，采用我院自行设计的满意度调查问卷，满分100分，80分以上为满意，80分以下为不满意。

2 结果

2.1 两组护理记录缺陷对比 实验组发生记录缺陷数量明显少于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理记录缺陷对比(n)

2.2 两组不同资历护士护理记录时间对比 实验组N1、N2级护士书写护理记录时间明显短于对照组(P<0.05)，而两组N3级护士书写护理记录时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不同资历护士护理记录时间对比

2.3 两组护理满意度对比 实验组护理满意人数为48例，满意度为97.96%，对照组护理满意人数为39例，满意度为79.59%，实验组明显高于对照组(χ2=8.29，P=0.00)。

3 讨论

护理记录是一种观察患者病情或记录紧急发生的客观资料，是主治医师对其进行治疗和用药的重要依据，护理记录反映着一个科室甚至一个医院的整体护理水平[7]。由于儿童各项身体技能未发育完全[8]，患病时病情变化较快，如果护士缺乏相关书写水平，或无时间书写护理记录，会导致护理质量下降。手足口疾病是儿科常见的疾病之一[9]，其病情呈多样化，当危重症患儿出现神经源性水肿或脑膜炎等并发症，易致出现器官功能衰竭，增加死亡率。因此提高手足口病患儿护理记录的准确性就显得尤为重要。目前儿童早期预警评分被广泛应用于各类儿童疾病[10]，该量表有操作简单、技术要求低的优点，对护理人员资历要求较低，经过相关培训即可掌握评分技巧。而儿童早期预警评分护理记录模板[11]，是通过资深护士长多年临床经验结合量表设计的护理记录模板，有较高的适应性和实用性，应用分值为引导的格式化流程，提高了对重症患儿的预警。

儿童早期预警评分量表[12]通过心血管系统、呼吸系统及意识3个维度对患儿进行病情评估，依据该量表可客观准确地书写护理记录。本文结果显示，实验组的记录客观性缺乏、专科特点缺乏及医学术语应用缺乏的记录缺陷发生率均明显低于对照组，提示儿童早期预警评分护理记录模板可有效减少护理人员的书写缺陷。笔者认为，儿童早期预警评分护理记录模板为资深护士长依据手足口患儿的一般情况、病情特点、干预措施及效果评价等进行设计，具有专业术语限定，相关护士只需复制，修改相应部分即可，极大地减少了语言组织，书面流程，进而降低护理人员书写的错误率，同时护理记录模板将护理文书简单化，突出了护理记录的重点，避免了无效记录。本文结果显示，实验组N1、N2级护士书写护理记录时间明显短于对照组，而两组N3级护士书写护理记录时间对比差异较小，提示儿童早期预警评分护理记录模板可减少大部分护士的书写时间。分析其原因为，护理记录模板在使用过程中，只需要复制粘贴，并删除不需要的部分或添加，减少了护理人员书写护理记录排版时间，也减少了思考时间，提高了书写效率和记录积极性。因此护理人员通过儿童早期预警评分护理记录模板准确记录患儿护理情况，提高了护理质量，进而让患儿家长满意度提升，出现了实验组护理满意度高于对照组的结果。儿童早期预警评分护理记录模板虽在前期可能有少部分护士会出现复制删除不当的操作，但是随着护理人员对护理记录模板的熟悉和操作的熟练，书写质量会极大提高。

综上所述，将儿童早期预警评分护理记录模板应用于小儿手足口病，可有效减少护理人员的书写缺陷，缩短书写记录时间，提高护理满意度。