高志远 谢 腾 蒯 冀

湖北民族大学医学部荆门临床医学院，湖北省荆门市 448000

1 病例资料

患者女，56岁，因“双眼视力下降1周，头痛3d”入院。入院查体：神清语利，精神差，双瞳等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，粗测双眼视力差，管状视野，眼球活动自如，颈部可见陈旧性手术疤痕。胸腹可，四肢肌力、肌张力正常。既往有甲状腺癌手术史。2020年9月17日我院头颅MRI示：鞍区，右侧鞍旁囊性病变及出血？两侧大脑半球腔梗。MRI增强(图1)：考虑垂体瘤并出血？血浆皮质醇(4:00PM)电化学发光法：皮质醇84.67nmol/L；血浆皮质醇(0:00AM)电化学发光法：皮质醇159.20nmol/L；血浆皮质醇(8:00AM)电化学发光法：皮质醇108.20nmol/L；性激素测定：睾酮<0.02ng/ml↓，垂体泌乳素2 247.00uIU/ml↑；甲状腺激素测定：甲状腺球蛋白<0.04ng/ml↓，促甲状腺素<0.005uIU/ml↓；促肾上腺皮质激素：促肾上腺皮质激素3.05pg/ml；生长激素：生长激素1.83ng/ml。诊断：垂体卒中，视神经受压，甲状腺癌术后。采用经翼点入路垂体瘤切除术，术中在显微镜下打开外侧裂池及颅底蛛网膜池释放脑脊液，见脑组织膨出。仔细检查术野，拆除硬脑膜悬吊线见右侧颞顶部巨大硬膜外血肿，向颞顶部扩大切口，扩大右侧颞顶部骨窗。清除硬膜外血肿约50ml后见硬脑膜中动脉分支血管有出血，硬脑膜表面渗血明显。清除血肿后充分悬吊硬脑膜，检查脑组织压力明显下降。在显微镜下充分解剖后暴露出包膜完整的肿瘤，打开包膜后，分块切除肿瘤。完整保留垂体柄。无明显活动性出血后罂粟碱明胶海绵浸泡瘤腔创面，瘤腔内置管引流，修补硬脑膜，还纳骨瓣，硬膜外置管引流，缝合切口。术后复查CT(图2)患者出现尿崩症，出院后继续口服弥凝控制尿量，继续口服优甲乐和醋酸泼尼松补充激素治疗，术后3个月随访，患者头颅CT呈术后改变，继续口服药物治疗。

图1 术前MRI增强 图2 术后复查CT

2 讨论

垂体由神经垂体和腺垂体组成，调节多种生物学过程[1]。垂体的主要特征细胞是激素分泌细胞，这些垂体细胞负责相应的内分泌功能，在人类内分泌系统中起着至关重要的作用。垂体腺瘤是垂体中最常见的病变，约占颅内肿瘤的10%[2]。采用Yasargil翼点入路法切除垂体瘤, 常规显微镜下开放患者侧裂池、颈内动脉池、视交叉池并释放脑脊液, 充分暴露患者视神经、颈内动脉, 探查并暴露肿瘤后分块吸出或拆除。

硬膜外血肿是积聚于颅骨内板于硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%，仅次于硬膜下血肿。血肿几乎多为单发，多发者少见，可与其他类型血肿同时存在。硬膜外血肿通常起源于创伤性，多数情况下是由脑膜内侧动脉损伤引起的。血液收集在硬膜外间隙迅速生长，压缩了下面的脑实质[3]。血肿的发生主要与几处血管损伤有关：(1)硬脑膜中动、静脉；(2)静脉窦；(3)板障静脉或导血管；(4)脑膜前动脉和筛动脉；(5)硬脑膜细小血管[4]。

目前普遍认为，开颅术由于脑脊液大量流失，导致硬脑膜静脉跨壁压增高，血管调节紊乱导致血管破裂，导致硬膜外血肿[5-7]。撕裂的血管出血后，硬脑膜从内颅板上剥离形成血肿，而血肿产生的压力效应增加了穿壁静脉压，加重出血，导致血肿扩大[8-9]。有学者认为，脑脊液丢失后脑组织塌陷和患者凝血功能异常引起的桥静脉牵拉也应被认为是重要因素[6，10]。本病例属于肿瘤切除术中邻近部位血肿，血肿发生的机制主要有以下几点：(1)术中释放脑脊液时颅内压骤然降低关系密切，颅内压的降低加重了颅内血管调节系统的障碍，可能导致硬脑膜上动静脉撕裂，出血速度快，血肿迅速增大，压迫脑组织。(2)在术中，对硬脑膜缘的牵扯作用导致脑膜细小血管破裂，但术中脑组织的肿胀对血管有一定的填塞效应，当脑脊液迅速排空时，压迫解除，血肿迅速增大。(3)既往甲状腺癌手术史，甲状腺功能异常导致肝功能异常，进而凝血功能异常；(4)中年人的硬膜外层与颅骨内表面粘连不够紧密，易于撕脱导致分离；(5)与患者术中体位有关，术区处于最高位，颅顶的压力下降最快，临近部位最易形成血肿。在任何机制中，手术引起的低颅内压是最重要的触发因素。在神经外科手术中，手术区域通常位于大脑的最高点，因此同侧硬脑膜承受的跨壁压力最大，桥接静脉的拉伸强度也最大，远端硬膜外血肿最有可能发生在手术区域的同侧[11]。

术中出现脑组织快速膨出，提示硬膜上的细小动脉出血；若脑组织均匀膨出且较慢，提示静脉撕裂出血。术中释放脑脊液时可用小棉片覆盖后让其缓慢流出，也可于术前3d，每日通过腰穿释放脑脊液，降低基础颅内压并提高颅压适应性[12]。肿瘤切除术中出现硬膜外血肿除对脑组织有压迫外，并无实质性的损害，积极的血肿清除术可以更好地改善预后，降低致死率和致残率。在术中术者应良好把握对硬脑膜的悬吊、硬脑膜缘的分离以及脑脊液释放的速度，及时发现并排除术中发生硬膜外血肿的危险因素。