林 琳 郑德春 何庄贞 陈兴发 刘 萌 刘向一

福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院放诊科，福建省福州市 350014

目前恶性肿瘤已成为威胁生命健康的重大慢性疾病，其中，肺癌发病率和死亡率均位居所有恶性肿瘤首位[1]。2000—2011年，中国的肺癌发病与死亡总数均呈持续增高趋势[2]。肺癌患者的生存时间与其临床确诊时的分期密切相关[3]。2005年起，我国逐步建立肺癌筛查和早诊早治工作网络，切实提高了我国居民肺癌筛查参与率和早诊率，降低了死亡率[3]。

目前，针对首次发现病灶的不同类型有相应的处理策略[3]：对于初次发现直径小于8mm的结节(包括实性、部分实性及磨玻璃结节)，均推荐定期随访。但由于社会心理因素，部分患者仍选择手术治疗。本文回顾性分析于我院经病理证实的平均直径小于8mm肺结节患者的临床资料及CT靶扫描影像学征象，旨在能为平均直径小于8mm的肺结节良恶性鉴别及治疗方案选择提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月—2020年12月我院初次肺部CT检查发现肺部单发或多发结节(≥2枚)、且最大结节平均直径小于8mm的患者100例(130枚结节)，排除既往恶性肿瘤病史，且患者均于CT检查后的3个月内行病理检查明确诊断。

1.2 检查方法 所有患者均接受螺旋CT靶扫描，采用Phillips 星云128排螺旋CT及GE revolution 256排CT扫描。常规扫描方法：患者取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围包括肺底至肺尖，管电压120kV, 管电流200mAs, 螺距0.625, FOV 420mm, 矩阵512×512，常规层厚、层距均为5mm，薄层重建层厚为2mm，层距重叠1mm，标准算法。高分辨率靶扫描参数：扫描范围为结节所在侧的肺，包括结节的上下各3cm，管电压120kV, 管电流300mAs, 螺距0.625, FOV 200mm, 矩阵1 024×1 024，层厚0.625mm，层距为0，高分辨率骨算法。

1.3 图像分析方法 由2名主治及以上职称的医师独立进行阅片,医师均具有5年以上的肺部影像诊断经验，综合常规横断位图像、高分辨率靶扫描图像、多平面重建 (Multi-planner reformation, MPR) 、最大密度投影 (Maximal intensity projection, MIP)等观察, 记录结节的大小、部位、密度、边缘形态、血管集束征、胸膜凹陷征等CT征象。在肺窗上测量结节大小，以毫米(mm)为计量单位，并记录为四舍五入到最接近整数的平均直径；对球形结节，只需要测量一个直径；平均直径是结节的最长直径和其垂直直径的平均值[3]。将结节按照密度分为实性结节(solid nodule)、部分实性结节(part-solid nodule)和磨玻璃结节(ground glass nodules)[3]。实性结节指病灶完全遮盖肺实质的结节，部分实性结节指病灶遮盖部分肺实质的结节，磨玻璃结节指病灶的密度没有遮盖肺实质，支气管和血管可以辨认的结节[3]。将血管集束征按结节与周围血管的关系分为以下四度[4]：Ⅰ度，孤立病灶，其内无血管穿行或仅见血管从边缘绕行；Ⅱ度，血管穿过病灶，但病灶内血管走行正常，无增粗、扭曲等改变；Ⅲ度，血管进入病灶且病灶内血管发生扭曲变形(血管移动)；Ⅳ度，两支及以上血管进入病灶，且出现联通或增粗、扩张。

1.4 病理分型 根据WHO肺部肿瘤组织学分类(第5版，2021)将病灶分为良性、腺体前驱病变(包括非典型腺瘤样增生、原位腺癌)及恶性。

2 结果

2.1 临床特征 本组100例患者中单发结节者32例，多发结节者68例，手术切除2枚及以上结节者23例。病理明确诊断结节共130枚，其中良性37枚(1枚为错构瘤，2枚为隐球菌，6枚为肺内小淋巴结，余28枚为肉芽肿性炎或炎症)，占28.46%；腺体前驱病变68枚(48枚为原位腺癌，20枚为非典型腺瘤样增生)，占52.31%，恶性25枚(1枚为类癌，余均为腺癌)，占19.23%。良恶性结节的年龄、性别分布情况详见表1及表2。本次研究显示，良恶性结节的患者性别构成存在差异，且差异有统计学意义(χ2=8.452，P<0.05)，男性患者的恶性结节比例高于女性。良恶性结节平均年龄经单因素ANOVA检验各组间未见明显差异(F=1.743，P>0.05)。

表1 良恶性结节性别分布情况(枚)

表2 良恶性结节患者年龄及平均直径

2.2 影像学征象

2.2.1 平均直径：在该130枚结节中，良性结节、腺体前驱病变及恶性结节的平均直径存在差异(F=4.025，P<0.05)，其中良性结节与腺体前驱病变及良性结节与恶性结节平均直径的差异均具有统计学意义(P<0.05)，而腺体前驱病变与恶性结节直径的差异不具有统计学意义(P>0.05)；进行Spearman相关分析，病灶的平均直径与良恶性具有相关性(r=0.288，P<0.05)。见表3。

表3 良恶性结节CT影像学征象

2.2.2 结节类型：从良性结节、腺体前驱病变到恶性结节，部分实性结节比例增加，部分实性结节中恶性结节的比例高于实性结节及磨玻璃结节，经χ2检验(χ2=29.764，P<0.05)及秩和检验(H=17.381，P<0.05)，考虑良恶性结节的结节类型存在差异；将结节良恶性及结节类型进行Spearman相关分析，结节类型与良恶性无明显相关(r=0.087，P>0.05)。见表3。

2.2.3 形态学特征：将三组结节间有无毛刺、有无分叶及有无胸膜凹陷征分别行χ2检验(χ2=6.555、8.369、7.471，P值均<0.05)，差异有统计学意义。结节的良恶性与血管集束征的不同程度间差异经秩和检验有统计学意义(H=8.499，P<0.05)，经Spearman相关分析具有相关性(r=0.255，P<0.05)。见表3。

3 讨论

本次研究中，良恶性结节的性别构成存在差异，男性患者的恶性结节比例高于女性；这与我国肺癌发病率男性高于女性相符[1]。而良恶性结节的平均年龄未见明显差异，考虑本次样本量较小，可能存在较大误差。

本次研究中，病灶的平均直径与良恶性具有相关性。但腺体前驱病变与恶性结节的平均直径间差异无统计学意义，故而考虑对于直径小于8mm结节，平均直径对于区分结节的良恶性能力有限。

本研究中，良恶性结节的结节类型存在差异，且部分实性结节中恶性结节比例高于磨玻璃结节，考虑部分实性结节中的实性成分可能与结节的良恶性相关。

毛刺征是由肿瘤向邻近的肺组织延伸及浸润导致，本质上是肿瘤的直接侵犯。研究表明，毛刺(尤其是密集的短毛刺)发生于恶性结节的比例高于良性结节；良性病变由于增生、渗出及纤维化也可出现毛刺，主要见于炎性病变及结核。分叶征是由于瘤体向各方向的生长速度和分化程度不同且受到周围结构的限制等因素所导致，分化差的部分生长较快，病理镜下分叶切迹处可见脉管及增生的纤维组织等肺支架结构，由于肺支架结构等的阻隔作用，与生长稍慢的分化较好的部分形成深分叶[5]。良性结节大多边缘清晰、光滑，无明显分叶，但部分良性孤立性肺结节也可形成分叶(如结核球或慢性炎症结节)，这类病灶多以浅分叶为主[5]。因此，深分叶征及毛刺征对肺癌的鉴别具有重要意义。胸膜凹陷征广义上是肺部病变引起的临近胸膜的局限性内陷，病理上表现为结节内纤维瘢痕收缩牵拉致附近脏层胸膜内陷，形成喇叭状凹陷，CT表现为尖端指向病灶，并有线状影与病灶相连。研究表明，胸膜凹陷征是良恶性结节鉴别诊断的有力指标，其在恶性结节的出现率为58%，在良性结节的出现率为31%[6]。本研究中，毛刺、分叶及胸膜凹陷征的存在与否在结节的三种类型间存在差异，考虑毛刺、分叶及胸膜凹陷征与结节的良恶性相关。

血管集束征是指结节周围的血管增多、增粗、牵拉、聚集，在良恶性肿瘤中均可出现。当恶性肿瘤组织侵犯临近的支气管—血管束及小叶间隔或刺激纤维成分增生牵拉周围邻近结构时，可导致周围血管走行扭曲、僵直或聚集[7]。随着肿瘤浸润性的增加及代谢水平的增高，肿瘤供血血管增粗。早期肺癌可出现肿瘤周围血管向病灶趋向性生长或以出芽方式形成新生肿瘤血管[8]。当病灶周围血管出现异常改变时应考虑病灶存在恶性可能。本研究中不同良恶性结节与血管集束征的程度具有相关性，且恶性结节中Ⅲ度及Ⅳ度血管集束征的比例较良性结节及腺体前驱病变增高，考虑当小结节伴随周围血管增粗、扭曲、聚集时，可以提示恶性病变的概率增加。

本研究中的130枚直径小于8mm结节中，良性结节及腺体前驱病变占总结节数的80.77%，恶性结节占19.23%，按指南意见这些结节患者仅需随访，但因各种因素进行了手术或穿刺，病理结果证实为恶性比例较低，故而在今后诊疗中，对于初次发现小于8mm结节，应建议患者按指南随访，适当减少穿刺或手术比例。

本研究存在诸多不足之处：(1)因病例数少，未按肺癌筛查指南对患者进行危险度的分组且部分指标(如危险因素)无法进行统计分析；(2)本研究仅纳入了病理明确诊断的结节，而未对纳入患者的CT图像中的所有结节进行分类统计。