黄涛，陈莉娜，叶瑞娇，张英媚

（江门市人民医院 超声学科，广东 江门 529000）

0 引言

近年来，我国女性不孕症发生率呈逐年上升趋势，在不孕症因素中，输卵管堵塞及子宫宫腔异常均会导致难以妊娠。目前，输卵管造影在妇产科女性不孕诊断中应用较为广泛，尤其是经阴道检查的四维输卵管超声造影，其可实时、清晰地显示输卵管立体形态及堵塞位置，避免出现误诊、漏诊[1]。而输卵管超声造影检查中受他因素影响，导致造影剂逆流，从而诊断时输卵管形态呈异常状态，影响不孕症的判断[2]。因此，本研究采用经阴道四维超声输卵管造影诊断不孕症，分析诊断准确性及造影剂逆流的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2018 年1 月至2020 年5 月来江门市人民医院诊断的不孕症患者131 例，作为研究对象，患者年龄23～39 岁，平均（26.5±3.4）岁。

纳入标准：所有患者均在月经彻底干净后的进行经阴道四维子宫输卵管超声造影检查，并最后经腹腔镜检查确诊的输卵管性不孕症疾病。所有患者自愿参与检查，并排除男方不育因素。患者均无阴道流血、生殖系统急性或慢性炎症性疾病情况。

1.2 方法

（1）仪器：美国GE 公司Voluson E8、E10 实时三维彩色超声诊断仪，选用编码造影成像技术获取造影图像，探头型号为RIC5-9-D，探头频率为5.0MHz～9.0MHz，机械指数为0.12～0.18。造影剂：造影剂使用Bracco 公司生产的SonoVue，使用5mL生理盐水稀释后振摇均匀，获得乳状白色混悬液，再抽取混悬液2mL，将其溶解于18mL 生理盐水中备用。

（2）诊断方式：①叮嘱患者排空膀胱，并肌注0.5mg 硫酸阿托品；②取截石位，并进行常规消毒等，之后操作师在患者宫腔中置入12 号Foley’s 管，并在气囊中注入2.5mL 生理盐水，固定双腔球囊；③在进行输卵管造影前需通过常规二维或三维超声探查患者的盆腔、子宫与两侧附件区域，之后明确上述部位的空间位置。开启超声的4D 模式，调整之前扇角到179°，调整之前容积角度到120°，之后行宫腔、双侧卵巢的预扫查，确定两个部位均位于超声容积框中之后，进行输卵管造影；④经12 号Foley’s 管向患者宫腔中注入造影剂，在宫腔充盈后，医师对阻力大小进行感受，之后通过超声显像观察患者宫腔与宫角状况，并仔细查看输卵管造影剂达到宫角的具体显影情况，快速与缓慢。经4D 超声动态显像仔细查看患者输卵管腔粗细及输卵管走行，并观察是否出现造影剂弥散至盆腔情况，造影剂是否进入宫旁静脉丛或者子宫肌层；⑤阴道超声检查期间连续多次采集数据，待后续软件处理；⑥超声检查结束后拔管。

1.3 观察指标

（1）分析诊断的准确性。131 例患者均行腹腔镜输卵管通液检查，以诊断结果作为金标准，评价经阴道四维超声输卵管造影诊断的准确性。据中国超声医师分会中妇科超声造影相关诊断标准评价，输卵管通畅、输卵管通而不畅、输卵管堵塞。

（2）分析造影剂逆流的相关因素。逆流分为宫旁静脉丛、子宫肌层及混合型。经过调查，发生逆流者29 例。造影剂逆流的判断标准：影像学科中造影剂逆流的声像分为宫旁静脉丛逆流、子宫肌层逆流与混合型逆流，其中宫旁静脉丛逆流的声像表现为患者子宫输卵管的周围出现“枯树枝状”或者“条网状”的强回声影像，经鉴别发现与输卵管显影图像相互重叠，二者分辨相对较困难；子宫肌层逆流的声像表现为患者子宫肌层呈现“斑片状”的强回声或者其子宫表面呈现出“条网状”的强回声；而混合型逆流的声像表现为宫旁静脉丛逆流与子宫肌层逆流的两种声像混叠，子宫肌层及其表面静脉丛逆流的声像相互重叠，且双侧输卵管的显像不清。

1.4 统计学分析

数据运用软件SPSS 22.0 处理，计数资料以[n（%）]表示行卡方（χ2）检验；相关因素分析采用二分类Logistic 回归方程分析。当P<0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析诊断的准确性

腹腔镜输卵管通液检查结果：131 例患者中输卵管通畅3 例、输卵管通而不畅36 例、双侧输卵管堵塞14 例、单侧堵塞78 例；超声造影结果与腹腔镜输卵管通液检查结果相比较符合的：输卵管通畅3 例、输卵管通而不畅33 例、双侧输卵管堵塞14 例、单侧堵塞74 例；超声造影诊断准确率124/131（94.66%）。

2.2 分析造影剂逆流的相关因素

不孕症患者造影剂逆流的单因素为不孕类型、内膜厚度、是否行清宫术，差异有统计学意义（P<0.05）。不孕类型、内膜厚度及输卵管通畅程度为不孕症患者造影剂逆流的相关因素，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

表1 造影剂逆流单因素分析

3 讨论

临床诊断不孕症采用经阴道四维超声输卵管造影，可直观显像患者输卵管立体结构、走行，同时也可显像宫腔形态，因此该诊断方式是妇科诊断输卵管通畅程度的常用方式。当经过调查不孕症患者行输卵管造影较易发生输卵管逆流，影响诊断结果。造影剂逆流指的是推注造影剂时，其从宫腔逆流渗入至宫旁静脉丛、子宫肌层时，会导致回声信号增强，从而在超声诊断影像中形成伪影，呈现为条网状相对杂乱的强回声伪影，易于输卵管造影后的图像相互重叠，难以辨别，进而影响疾病的诊断。因此，本研究采用经阴道四维超声输卵管造影诊断不孕症，并分析诊断准确性及造影剂逆流的影响因素，以期为妇科诊断提供参考。

表2 造影剂逆流多因素分析

不孕症采用经阴道四维超声输卵管造影诊断，分析其诊断准确性，与腹腔镜输卵管通液检查作为金标准的检查结果相比较，本研究诊断结果：输卵管通畅3例、输卵管通而不畅33 例、双侧输卵管堵塞14 例、单侧堵塞74 例，诊断准确率124/131（94.66%），提示该诊断方式的符合率相对较高，经阴道四维超声输卵管造影是通过显示造影剂的气界面的回声，利用反射差增强信号，以此实时动态的反射造影剂，三维显像宫腔及输卵管内造影剂的流动情况，从而显示宫腔形态、输卵管空间立体结构及走行，因此诊断准确性较高。

经过分析不孕类型、内膜厚度、造影剂反流及输卵管通畅程度为不孕症患者造影剂逆流的相关因素，原因为：①不孕类型：调查发现继发不孕因伴有多次流产史及宫腔操作史等，极易导致宫腔粘连或内膜损伤，从而输卵管造影剂能经过损伤区域导致逆流。除此之外小部分不孕者伴盆腔静脉丛扩张，输卵管造影剂经过子宫肌层时导致逆流，后流经盆腔静脉丛，导致静脉逆流或混合性逆流[3]；②内膜厚度：理论上输卵管造影时间在子宫内膜增生期，造影安全可靠，如若输卵管造影时间较早，部分患者宫腔中内膜的毛细血管尚未完全修复，极易在造影时流经，从而进入血液循环，导致逆流[4]；③输卵管通畅程度：经过分析发现输卵管阻塞会增高宫腔压力，致使造输卵管影剂流经损伤的内膜组织时，渗入子宫肌层或组织间隙，从而导致逆流[5-6]。因此，针对上述因素，应采取以下措施予以预防：①最佳输卵管造影时间的选择。据患者经期选择最为适宜的时间，通常情况下经期规律者则可在月经干净后一周内（5～7d）进行检查，原因为经期干净后5～7d 子宫内膜可修复完毕，因而经期干净后5～7d 进行输卵管检查，可有效规避造影剂逆流情况出现；而经期较长者，子宫内膜修复缓慢，在进行输卵管造影时需适当放宽时间，因而可在经期干净后8～10d 进行输卵管检查；或者医师可在为其行输卵管检查前，预先测量其子宫内膜厚度，如若厚度超过6mm 则为适宜；②配合经阴道二维超声输卵管造影诊断（TVS2D-HyCoSy）模式：造影检查时如若出现逆流情况且严重影响动图像的判断、评价，可将四维模式迅速转换为TVS2D-HyCoSy 模式。操作师从二维图像的宫角位置开始，持续追踪输卵管各段的走行情况，直至能从盆腔弥散、双侧卵巢观察到造影剂溢出情况；③导管球囊大小的有效控制。输卵管造影前需预先经二维或三维超声探查子宫内膜厚度与子宫直径，通常情况下双腔球囊的大小控制在2～2.5mL，需严格控制不可超过3mL，以免患者宫腔中压力过大，进而增加造影剂逆流出现的风险性；④造影剂量有效控制。输卵管造影单侧检查时，则需控制造影剂用量最大不可超过10mL；而双侧输卵管造影检查时，造影剂的总用量不可超过20mL。一般造影剂用量过大则极易导致静脉窦开放，出现宫旁静脉逆流或混合逆流现象；⑤输卵管造影检查时如若造影剂逆流严重，则会对检查结果造成严重影响，同时操作师在诊断评价输卵管通畅度时存在一定困难度，因而可在择期调整操作手法后重复行造影检查。

综上所述，妇科诊断不孕症采用经阴道四维超声输卵管造影，准确率较高，且经过调查不孕类型、内膜厚度、造影剂反流及输卵管通畅程度为不孕症患者造影剂逆流的相关因素。