于可凡

（安丘市医疗保障局，山东 安丘 262100）

随着经济的发展，医疗水平得到提高，原付费总额控制方案在运行过程出现了总控额度基准值设定指标不合理、正向激励机制不健全、医疗机构合理超支费用得不到有效解决等突出问题。针对城镇职工基本医疗保险的基金风险问题，应根据中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》进行改善，并合理把控“科学制定总额预算、加强监督考核、合理超支分担”的相关要求。与此同时，国有企业改革导致城镇职工下岗率上升，享受医疗保障权益的城镇职工人员慢慢变少。为有效保持经济稳定、社会稳定，确保医疗保障制度在民生健康保证中的基本作用，应逐步完善医疗保障制度，以合理解决医疗保险风险问题。

一、城镇职工基本医疗保险基金存在的主要问题

（一）医疗保险基金管理存在不足

目前，城镇职工基本医疗保险管理制度不够健全，导致医疗保险出现内部风险。收支不平衡是医疗保险基金问题出现的一大原因，如结余过多，这种现状不但使医疗保险的支付水平相对较低，也导致职工住院的报销水平较低，不仅影响了在职员工的医疗保障权益，还会使一些国有企业退休职工无法享受到医疗保险基本福利，无法得到基本的医疗保障。针对这一问题，应完善相关的医疗保险基金管理制度，并加大医保工作站（点）建设单位的管理执行力度。为更精准地宣传医保政策，规范诊疗行为，保证各项政策落实到位，提升医保基金管理水平，当地可针对医疗保险进行培训，使工作人员不断加大执行力度，保障医保政策正确、及时、全面地落实，从而保证基金安全，提升参保患者满意度。……