文/陈曦

在我国社会普遍关注的民生问题中，“看病贵、看病难”的问题显得十分突出。2009年提出并实施一系列新一轮深化医改措施是分级诊疗制度开始实施的重要标志。与此同时，党的十八大中所提出的“健康中国”国家战略，更是对分级诊疗制度走向完善的巨大促进。但该举措实施六年以来，分级诊疗制度并没有真正地建立起来，特别是在基层首诊的这一部分中，表现出了一定的困难。这一现象说明，在基层中卫生机构对患者的承担能力已经明确不足，而分级诊疗制度是解决老百姓就医所面临的“最后一公里”问题的好方法，也是可以惠及更多患者的重要举措[1]。

在我国分级诊疗制度不断发展过程中，学者们对其有了深入的研究，研究成果也丰富起来，这对推进制度逐步完善起到了非常重要的作用。在分析和总结过往的调研数据发现，优质医疗资源分配的不合理性、患者对基层医疗机构的不信任、医联体合作的实际困境等一系列的现实因素，都在制约着分级诊疗制度的推进[2]。

本文针对我国基层医疗卫生发展现状、大型医院所担负的救治压力、政策上所反映出来的问题为起点，分析说明在实际过程中所遇到的问题，以优化就诊模式、解决一些实际问题为目的，对分级诊疗制度的发展提出自己的观点。

一、分级诊疗制度推行的重大意义

分级诊疗制度是指根据症状对患者进行分类，按严重程度和治疗的难易程度进行分级，然后交予不同机构承担不同等级的治疗。这一制度在国外已运行了多年，是一种科学的、高效的诊疗流程。为了使医疗资源能够合理分配、患者得到高效救治以及医疗机构整体能力得到提升，我国建立的这一套制度，对提高居民健康水平能够起到重要的推动作用。其中，分级诊疗的实践具有以下意义。

第一，使三级医院的专业性得到合理发挥。从定位上来讲，三级医院是提供疑难杂症和重危疾病的诊疗服务。但长时间以来，三级医院将精力投入到了一般疾病和常见病上。实施分级诊疗制度，则能够有效地解决这一问题，同时分流就医患者，可以缓解医院门诊的工作量，使三级医院主要专注于重危疾病的临床研究，从而促进我国医疗的发展[3]。

第二，提高卫生服务的效率。过去，大型医院资源紧张，人们扎堆前往大型医院的同时带来了大量资源的浪费。实施分级诊疗制度，能在一定程度上使居民就近就医，缓解大型医院的压力。同时能优化就医流程，满足患者的就医需要。

第三，对特殊患者的救治更有效率。患有慢性疾病以及老年人等比较特殊的人群，在就医过程中需要长时间的治疗，会占用一部分的资源。分级诊疗的推进，能使基层卫生机构和三级医院得到有效结合，特殊患者能拥有连续性的医疗服务，节约资源的同时获得更好的体验。

第四，能增加人民对医保制度的获得感、幸福感。让群众对医保有更进一步的获得感，是有关部门重点关注的问题。其中重要的一个方式就是推进分级诊疗制度的建设，可以使医疗资源的配置更加高效，让人们在家门口就能拥有较好的医疗服务，并更加有效地发挥医保的“杠杆”作用。

二、分级诊疗现阶段存在的问题

（一）基层医疗机构作用发挥有限

目前我国社区卫生服务机构的服务质量、医疗水平以及从业人员素质相对较低，影响到了社区首诊制度的建立。分级诊疗制度的核心在于基层医疗机构，通过实行分级诊疗，将患者分流到基层，让患者在基层首诊，从而缓解大医院压力。但我国基层医疗卫生服务机构缺少好的资源和好的服务能力，患者的日常基本就医需求无法保证，导致许多患者对基层卫生机构的服务能力不信任，影响了分级诊疗模式的建立和推行。同时，在各种现实因素下，无论是基层医务人员的数量还是质量都无法完全应对需求，工作压力较大，进一步抑制其活力和工作动力，最终给基层首诊带来负面影响[4]。

（二）医联体建设效果不足

面对这种资源分配失衡的问题，各地医院都在推动医联体的建设。医联体即是在大医院的推动下与基层医院达成合作，实现信息沟通与共享。当前这一建设还处在基础阶段，无论是执行还是效果都不是很明显。并且在体制和隶属关系上，牵头部门不能够直接和基层达成调配。同时，医联体的建设需要大医院的专家前往基层坐诊，在现行的绩效和奖励制度下，医生的积极性难以得到调动。各个医疗机构的信息化具有一定程度上的差异，导致信息传输效率较低。

同时，信息共享和医疗资源共享效率不高。例如，不同地区的用药品目录差别很大，且多数处方药的流通不是很通畅，这也导致了群众在基层不能够获得优质的服务，影响到了分级诊疗的建设。

（三）医保政策引导效果有限

医保起着“杠杆”作用，它的效果好坏直接影响到分级诊疗的建设。在目前阶段，“杠杆”的实现是由首诊制度和差异化报销实现的。差异化报销是以经济上的利益去引导患者自己选择基层医疗机构进行就诊。目前，我国的差异化报销分为两种：其一是不同级别的机构进行差异的报销，许多地区的差异化报销间的差距有5%～10%；其二是对于遵守规定流程进行就医的患者实行差异化报销政策，具体来说，有转诊患者的报销比例的提高，以及没有转诊所需要的自付比例等。

实际上，我国患者选择医疗机构的权利很大，而且长期形成了就医习惯，不能起到引导患者前往基层首诊的作用。另外，患者为了获得更好的医疗服务，即使付出更多的经济和时间上的成本，也会去选择更高一级的医院进行就诊。所以，将是否遵循分级诊疗制度作为差异化报销的标准的政策是不够完善的，也就使医保差异化政策只停留在形式上[5]。

三、进一步落实分级诊疗制度的建议

（一）完善基层医疗体制机制

1.加强基层的建设。基层医疗机构由于条件的限制，患者流量很大，这也造成临时人员、非户籍人员在享受医保等社会政策时具有一定的难度。对此，国家应在纳税方面对基层医疗机构实施一定的免除政策，政府对这一缺口给予补贴，使基层机构的能力得到提升，这样能使患者就近就医，并且获得较为优质的医疗资源。

2.增加基层的奖励机制。在医学生就业的选择上，引导毕业生去基层医疗机构就业。通过一定经济上的补助和职称上的支持，促进更多的医生流入到基层去。

（二）政府应发挥作用

一方面，应该加大对基层医疗机构的投入。包括基础设施的建设资金的增加、先进医疗设备的增加和就医环境的改善。同时在人才引进上也应有一定的倾斜，增加基层全科医生的供给，加大对现有基层医生的培训，使得基层首诊得到更好的落实。另一方面，应该提高医疗资源的使用效率，特别是基层机构的效率。在增加资源的背景下，对现有的资源也要做到合理利用，有效地避免浪费。

（三）强化医联体建设，构建利益共同体

建立起明确分工、信息共享、资源交流和利益协同的医联体。在医联体的建设上，应全面加强基层机构的服务能力，使基层机构、二级医院和三级医院形成一个利益共同体，达成长期的合作和利益分享。为了实现这一目标，应建立起一个对于医联体的监督监管部门，使各方的权利和义务得到明确划分，更有效地发挥作用。

（四）改革调整医保政策

医保的支付政策，就像“指挥棒”一样，在推进分级诊疗的建设中具有关键作用。对医院报销比例的安排应合理划分，设置阶梯状标准，使基层和大医院的报销比例有合理的差距。通过这样的“杠杆”作用，患者会前往基层医疗机构就医。在异地就医方面应予以重视，异地就医实施报备的同时配合相对应的报销策略，减少盲动的就医现象。

四、结语

在分级诊疗的建设过程中，应使医疗资源的布局更加有效，为其所在区域的群众提供高效的服务，使群众就医的“最后一公里”问题得到解决，使患者就医得到实惠，让他们真切地感受到改革所带来的安全感、幸福感、获得感。在医疗机构的建设、医联体的进一步完善、医保政策的多样性和丰富性等问题中，逐步解决所面临的问题。在此过程中，各级部门和机构需要加强合作，使政策的引导性得到落实。逐步深化医改，让健康中国的建设走向稳健的快车道，为第二个百年奋斗目标的实现提供动力。