王小璞 宋璟 戴诗蕾 孔嘉欣

广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合二科 510095

化疗是非小细胞肺癌主要的治疗手段之一，培美曲塞联合卡铂是非小细胞肺癌的一线化疗方案［1-2］。骨髓抑制是该化疗方案主要的限制性毒性之一，Ⅲ～Ⅳ度的中性粒细胞缺乏症不仅会影响继续治疗，严重者甚至会危及患者生命［3-4］。因此有效防治重度骨髓抑制的发生有积极临床意义，笔者在既往的临床工作中，发现广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科的协定处方温肾宁血方可以有效防治化疗后骨髓抑制的发生，缩短重度粒细胞缺乏的治疗时间，提高治疗有效率，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 非小细胞肺癌诊断标准参照国际肺癌研究会（IASLC）和美国胸科学会（ATS）标准，分期标准参照国际抗癌联盟（UICC）TNM分期第6版。

1.2 纳入标准 病理学确诊的非小细胞肺癌患者；年龄18～70 岁；入院接受化疗治疗的患者，预计生存期大于6 个月；美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分＜2 分；入组1 月内未使用免疫调节剂；签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并严重心肺原发性疾病者；伴有血液系统疾病患者；伴有活动性自身免疫性疾病、有免疫缺陷病病史包括人类免疫缺陷病毒（HIV）检测阳性或有器官移植病史，依从性差，不能坚持治疗者。对试验所用药物过敏者。

1.4 退出标准 试验过程中出现其他严重并发症或病情急剧恶化需采取紧急处理措施者；因病情需要暂停治疗和转用其他治疗措施者；患者要求退出。

1.5 一般资料 经广州医科大学附属肿瘤医院伦理委员会审核批准，本研究共收集2020 年1 月至2021 年6 月在广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科住院的非小细胞肺癌化疗患者112 例，采用随机数字分类法随机分配，治疗组58例，对照组54例。两组的一般资料见表1。

表1 两组非小细胞肺癌化疗患者的一般资料比较（例）

1.6 治疗方法 对照组仅接受培美曲塞（美国礼来，H20140662）/卡铂（齐鲁制药，H20020180）方案化疗，而治疗组接受温肾宁血方联合培美曲塞/卡铂方案。其中培美曲塞500 mg/m2静脉滴注，d1；卡铂曲线下面积（AUC）=5，静脉滴注，d1；21 d为1个周期。共进行2个周期。化疗第1天开始口服温肾宁血方，每天1 剂，代煎至400 ml，分2 次，每次200 ml，早晚饭后半小时温服，服用至第2 个化疗周期结束，共42 d。温肾宁血方药物组成：制附子20 g、肉桂15 g、黄芪20 g、鸡血藤15 g、女贞子10 g、枸杞子15 g、神曲30 g、薏苡仁30 g、炒白术15 g、茯苓30 g、菟丝子9 g、甘草6 g。上述诸药购自广州医科大学附属肿瘤医院中药房，并由其提供代煎。

1.7 观察指标及疗效评价 （1）骨髓抑制评效：每个化疗周期第 1 天、第 3 天、第 7 天、第 14 天行血常规检测，记录外周血白细胞、粒细胞、血红蛋白、血小板数值，根据《WHO 抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准》进行评效；（2）免疫功能评效：治疗前后抽取外周血5 ml，采用流式细胞仪技术检测免疫指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及血清中干扰素（INF）-γ 的含量；（3）肿瘤疗效评价：治疗前后完善胸部增强CT 评估病灶，其余评价包括颅脑增强MRI、全身骨扫描、腹部彩超等。根据实体瘤的疗效评价标准（RECIST1.1）进行评效，其中包括完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），以CR+PR+SD 计算疾病控制率（DCR）。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，生存分析采用 Kaplan-Meier 法并行 Logrank 检验，以P＜0.05 为有差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者骨髓抑制疗效比较 治疗后，治疗组Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制的发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.769，P=0.016），见表2。

表2 两组非小细胞肺癌化疗患者的骨髓抑制程度比较[例（%）]

2.2 两组患者治疗前后免疫功能比较 治疗前，两组患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、INF-γ 对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，治疗组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、INF-γ 均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组非小细胞肺癌化疗患者治疗前后免疫功能比较（）

表3 两组非小细胞肺癌化疗患者治疗前后免疫功能比较（）

注：对照组接受培美曲塞/卡铂方案化疗，治疗组接受温肾宁血方联合培美曲塞/卡铂方案；NF-γ为干扰素

组别治疗组对照组t值P值治疗后117.32±18.21 92.22±16.48 6.992＜0.001例数58 54 CD4+（%）治疗前51.80±3.17 52.75±3.38 0.776 0.198治疗后48.50±2.60 41.80±3.43 3.218 0.001 CD8+（%）治疗前26.37±2.25 27.44±2.44 0.678 0.233治疗后25.26±4.16 23.58±2.43 3.378 0.001 CD4+/CD8+治疗前2.26±0.14 2.28±0.14 0.528 0.465治疗后1.88±0.28 1.53±0.20 3.840 0.001 INF-γ（pg/ml）治疗前79.16±12.54 77.58±14.04 0.713 0.104

2.3 两组患者近期疗效比较 治疗组58 例患者中获CR 1例，PR 39例，SD 11例，PD 7例，DCR为87.93%；而对照组 54 例患者中获 CR 0 例，PR 28 例，SD 12 例，PD 14 例，DCR 为74.07%，治疗组DCR 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

除了小细胞肺癌以外的所有类型肺癌称为非小细胞肺癌，其占所有肺癌的85%～90%［5］。尽管非小细胞肺癌的诊治在过去几十年里不断成熟，但化疗仍是其最主要的治疗手段，重度骨髓抑制也是化疗最重要的限制性毒性［6］。骨髓抑制的西医治疗主要是应用集落刺激因子对症处理或者输血治疗，但这些治疗费用昂贵，作用时间短，需要重复使用，同时伴有骨痛、发热、局部注射疼痛等不适［7］。温肾宁血方为广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科协定处方，在临床上应用可以减少重度骨髓抑制的发生，提高患者生活质量。本研究旨在探索温肾宁血方在非小细胞肺癌化疗骨髓抑制发生发展中的作用机理。

中医古籍中未见骨髓抑制的病名，但结合患者乏力、纳差、消瘦等症状，现多归类于中医学“虚劳”“血虚”范畴。虚证的形成，可因先天禀赋不足，但主要是由后天失调所致。《外科医案汇编》：“正虚则为岩”。正气衰弱，邪气充盛，正不胜邪，脏腑功能失调，则癌瘤自生；又邪居日久，耗精伤血，损及肾元，故晚期肿瘤患者常见面瘦形弱、消骨而立等气血两亏的虚劳之象。加之化疗药物进一步损伤脾胃，脾胃虚伤，运化失职，不能腐熟五谷，变化精微，食难入胃，复而反出，甚则朝食暮吐，暮食朝吐，致气血乏源，精髓亏虚，故见骨髓抑制，三系减低。因此临床上多用温补脾肾、益气养血、活血宁血为治疗大法，温肾宁血方为广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科治疗骨髓抑制的协定处方，在经方桂附地黄丸基础上加减而成。方中制附子温肾回阳，肉桂大补元气，黄芪补气固表，鸡血藤补血活血，女贞子、枸杞子补益肝肾，神曲、薏苡仁健脾和胃，炒白术、茯苓补气健脾，菟丝子温肾固精，甘草调和诸药。全方共奏温肾助阳、补血益气、宁血化瘀之功。有报道称，中医药可以预防肿瘤化疗后白细胞减少症的发生［8］；也有学者应用补肾健脾方治疗乳腺癌化疗后的骨髓抑制，均取得一定成效［9］。本研究中也取得相似结论，温肾宁血方干预的治疗组Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的发生率显著低于单纯化疗组，表明温肾宁血方可以降低化疗后重度骨髓抑制的发生率。

《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。正气亏损，无以卫外，正邪相搏，邪盛正衰，更兼受化疗之毒，肾精枯竭，正气更衰，三系减低。骨髓抑制是培美曲塞联合卡铂化疗方案的剂量限制性毒性，培美曲塞为抗叶酸制剂，通过抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶的活性，破坏细胞内叶酸依赖性的细胞代谢过程，从而破坏细胞复制。卡铂为第2 代铂类化合物，其通过细胞毒作用，直接杀伤细胞，其生化物征与顺铂相似，但其肾毒性、神经毒性、胃肠道反应明显低于顺铂，故近年来广泛应用于临床。上述两种化疗药物均可以破坏正常细胞，尤其是增生旺盛的骨髓细胞的DNA 分子双螺旋结构，干扰正常细胞的DNA 合成，导致重度骨髓抑制的发生，严重者危及生命［10］。化疗药物对骨髓抑制的影响机制是复杂的，多因素的，其中免疫细胞受损，免疫应答延迟为最主要的因素之一。T淋巴细胞介导的细胞免疫，占所有细胞免疫的70%～80%，CD4+、CD8+细胞是T 淋巴细胞中的两个重要亚群［11］。CD4+细胞可以辅助调节B 细胞介导体液免疫，CD8+细胞是细胞毒细胞，可以直接杀伤肿瘤细胞［12-13］。本研究中治疗组患者的免疫功能明显高于对照组，表明温肾宁血方可以有效改善患者的免疫功能，一方面有效预防重度骨髓抑制的发生，一方面有效提高患者的近期疗效。

国外有研究报道，INF-γ 是机体免疫细胞产生的一种细胞因子，其通过诱导多种抗原提呈细胞表达MHCⅠ/Ⅱ分子，活化巨噬细胞，产生白细胞介素等免疫因子而调节机体免疫功能，杀伤肿瘤细胞［14］。本研究结论也反应了治疗组通过中药干预，提高了INF-γ 的表达，改善免疫功能，从而延长患者的生存时间，取得了满意的临床疗效。综上所述，温肾宁血方通过提高CD4+、CD8+细胞免疫应答，诱导INF-γ细胞因子的释放，改善机体免疫功能，达到对非小细胞肺癌化疗患者骨髓抑制的防治目的，同时在一定程度上提高了化疗的近期疗效，延长了患者的生存时间，值得进一步推广。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。