吴海雄

广东省中山市古镇人民医院急诊科 528421

胸痛是急诊中比较常见的症状，其患病数量和涉及病因种类较多，病情变化迅速，且危重程度悬殊［1］。随着胸痛中心建设的推广，我国胸痛诊疗日趋规范，但我国急诊诊疗能力存在差异，误诊、漏诊仍时有发生。因此，急诊科快速、准确地辨别胸痛的性质、病因、严重程度、确定正确的治疗方案是十分有意义的。降阶梯思维模式是由国内王佩燕倡导的新型医学思维方式，指在对急诊疾病进行诊断鉴别时，根据患者病情危重程度，从迅速恶化、致命到缓慢进展、轻微疾病的顺序对患者依次进行排查和处理的急诊思维方式［2］。本研究为探究降阶梯临床思维方式在急诊胸痛患者中的应用效果，选取中山市古镇人民医院急诊科救治急诊胸痛患者543 例为研究对象，观察其诊断准确率情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年10 月至2021 年3 月中山市古镇人民医院急诊科救治的急性胸痛患者543 进行随机对照研究，男 331 例，女 212 例，年龄范围为 23～75 岁，年龄（52.4±20.3）岁，2020 年10 月至2021 年3 月每个月患者数分别为 30、82、100、123、70 和 138 例，非急性冠状动脉综合征心源性胸痛128 例，不稳定型心绞痛8 例，ST 段抬高的心肌梗死16例，非ST段抬高的心肌梗死14例，主动脉夹层2例，其他非心源性胸痛359例，未知16例。纳入标准：所有性质的急性胸痛；就诊前24 h 内有症状发作；认知能力正常［4］。排除标准：病情发生变化；其他慢性疼痛影响诊断；听力沟通障碍。根据诊疗方式不同分为常规组和研究组，常规组268例，男156例，女112例，年龄范围24～75岁，年龄（53.5±21.0）岁，发病时间（3.7±0.6）h。研究组275 例，男175 例，女100 例，年龄范围23～73 岁，年龄（52.4±20.0）岁，发病时间（3.8±0.5）h。本研究通过中山市古镇人民医院伦理委员会批准，所有患者具有研究知情权，并签署知情同意书。

1.2 研究方法 常规组采用常规诊断流程［5］，根据诊断医生的临床经验，进行初步诊断，经过化验检查后不能确诊，需要再次进行专属性的化验检查。研究组采用降阶梯临床思维方式进行诊断［6］：在接诊急性胸痛患者时采用降阶梯思维方式进行分诊，按病情危重程度对患者进行初步分类评估，同时根据分诊结果和危急程度给予不同的应急响应措施，及时进行分诊处置。接诊医生依据分诊情况进行诊断：（1）结合病史、伴随症状和体格检查，初步判断、迅速排除有即刻死亡风险的各类致命性胸痛；（2）结合必要的辅助检查，优先考虑其他致命性的急危症；（3）按照“急重症、急症、亚急症”的思维顺序降次考虑，逐个排除相关疾病，在最短时间内给出最接近正确的诊断，为危重患者争取有效的救治时间。具体来说，在紧急处理及观察急性非创伤性胸痛患者的病情变化时，尽快对危重患者进行具有诊疗意义的辅助检查，包括患者的血常规、尿常规、心电图等，按照危急程度，采取由急到缓、由重到轻、定性与定位相结合的思路开展分析，力求在最短的时间为患者进行病情诊断及处理。

1.3 指标分析 收集患者在急诊的停留时间及急诊科医疗花费（患者在急诊科期间的挂号、抢救、医药、检查等费用）。比较两组诊断准确率（以患者入院通知书的急诊诊断与出院住院诊断是否一致作为衡量标准）及病死率。自行设计患者急诊护理满意度调查问卷：含接诊分诊合理性、抢救处置及时性和检查转运必要性3 个维度，各维度不满意到非常满意分别为0～4 分，分值越高提示护理满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布选用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者急诊的停留时间及急诊科医疗花费比较 与常规组相比，研究组急诊停留时间显著缩短，且急诊科医疗花费也得到大幅度减少（均P＜0.01）。见表1。

表1 两组急诊胸痛患者急诊停留时间及急诊科医疗花费比较（）

表1 两组急诊胸痛患者急诊停留时间及急诊科医疗花费比较（）

注：常规组采用常规诊断流程，研究组采用降阶梯临床思维方式进行诊断

急诊科医疗花费（元）1 244.8±37.9 1 032.7±21.8 79.670＜0.001组别常规组研究组t值P值例数268 275急诊停留时间（min）106.7±18.6 85.0±7.0 17.900＜0.001

2.2 两组患者诊断率及病死率比较 两组胸痛患者诊断准确率均高于90%，且研究组诊断准确率高于常规组（P＜0.05），研究组病死率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组急诊胸痛患者诊断准确率及病死率比较[例（%）]

2.3 两组患者满意度评分比较 从接诊分诊合理性、抢救处置及时性和检查转运必要性3 个维度对两组满意度进行评价，研究组各维度满意度评分均高于常规组（均P＜0.01），见表3。

表3 两组急诊胸痛患者的满意度评分比较（分，）

表3 两组急诊胸痛患者的满意度评分比较（分，）

注：常规组采用常规诊断流程，研究组采用降阶梯临床思维方式进行诊断

检查转运必要性3.2±0.8 4.6±0.2 27.810＜0.001组别常规组研究组t值P值例数268 275接诊分诊合理性2.8±1.0 4.2±0.5 20.550＜0.001抢救处置及时性2.5±1.1 4.5±0.3 28.740＜0.001

3 讨 论

胸痛在急诊科较为常见，发病原因较多，包括急性心肌梗死、肺栓塞、肋间神经痛等，患者在发病后表现出不同程度的胸痛，在就诊后需要及时进行诊断治疗，防止因为病情进展造成的严重损伤［7］。降阶梯临床思维方法是急诊医学思维的创新。其主要观点：在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别，目的是争取时间尽快给高危患者有效救治［8］。陈凤和陈红［9］将降阶梯思维应用在急性非创伤性腹痛诊断中，结果表明采用降阶梯思维方式进行诊断，能够有效提高分诊效率，缩短诊断时间，降低危重疾病漏诊率。张佳佳等［10］同样发现降阶梯思维方式干预应用于老年颅脑损伤患者中，可显著改善其运动功能与神经功能，缓解其负性情绪，并有效改善其存活预后效果。

本研究选择中山市古镇人民医院急诊科救治的急诊胸痛患者，探讨患者采用降阶梯临床思维方式进行诊断对准确率影响。传统急诊分诊管理采取传统思维方式进行经验性分诊，按照优先考虑常见病、多发病，然后考虑罕见病、少见病，先器质性后功能性疾病的顺序对患者进行诊断分析。降阶梯思维将患者分为按照“急重症、急症、亚急症”的思维顺序降次考虑，逐个排除相关疾病，结果表明与常规组相比，研究组急诊停留时间显著缩短，且急诊科医疗花费也得到大幅度减少。降阶梯思维可以在限定时间内尽可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶伤［11］。时间就是生命，这是急诊医生的行为准则。

两组急性胸痛患者诊断准确率均高于90%，且研究组较常规组诊断准确率更高，两组死亡人数比较差异有统计学意义。本研究中，急性胸痛诊断包括非急性冠脉综合征心源性胸痛、不稳定型心绞痛、ST 段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死、主动脉夹层、其他非心源性胸痛等，采用降阶梯思维诊断避免错诊。从接诊分诊合理性、抢救处置及时性和检查转运必要性3 个维度对两组满意度进行评价，研究组患者各维度满意度评分均高于常规组。

综上所述，降阶梯临床思维方式可显著提高急诊胸痛患者的急诊效率，准确性高，费用少，患者满意度高，值得临床推广。