何璐 李金玲 付超琼 郑韵 徐开寿

广州市妇女儿童医疗中心康复科 510120

A型肉毒毒素（botulinum neurotoxin A，BoNT-A）在临床常用于降低痉挛肌肉的过度活动而改善活动能力，已被证实能够显著减轻痉挛型脑瘫患儿的肢体痉挛［1］。如何选择合适的量表工具检测BoNT-A 疗效是很多专业人员关注的问题，改良Tardieu 量表（Modified Tardieu Scale，MTS）和改良 Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）是目前使用较为广泛的肌张力检查量表［2］。MAS 通过被动活动目标关节时感受对应肌群的阻力来评估肌张力，MAS 易于使用且耗时短，但因其不能体现痉挛的速度依赖性特征而常被质疑［3］。MTS使用3种不同的速度牵伸目标肌群，更符合痉挛的定义，被认为是评估痉挛的更有效方法［4-5］。合适的量表除了需要应用广泛，还需要有较好的信度、效度和响应度，其中响应度可反映评估量表检测康复干预后重要变化的有效性［6-8］，标准响应均数（standardized response mean，SRM）和 Guyatt’s 响应指数（Guyatt’s responsiveness index，GRI）就是常用的响应度计算指数［9］。SRM 用于前后对照的研究，GRI 用于随机对照的研究，两者均是数值越大则代表越高的响应度［9］。然而目前尚未检索到研究MTS与MAS响应度的报道。

因此，本研究通过比较MTS 和MAS 评估BoNT-A 治疗痉挛型脑瘫患儿的响应度，以期寻找检测痉挛的最佳指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年12 月至2015 年5 月在广州市妇女儿童医疗中心康复科接受BoNT-A 治疗的30例痉挛型脑瘫患儿作为研究对象。纳入标准：确诊为痉挛型脑瘫［10］；年龄≥2 岁；至少有 1 个肢体存在痉挛，且需要接受BoNT-A治疗；家长愿意参加研究并签署知情同意书。排除标准：6 个月内痉挛的上肢/下肢进行过骨科手术；服用巴氯芬、硝苯呋海因和安坦等药物缓解痉挛者。本研究为随机对照研究，先把入组的31例研究对象从1开始编号到31，然后从随机数字表中的任一行任一列开始，读取该位置的随机数依次录为编号1～31 研究对象的随机数，再将全部选出的随机数从小到大排序，前15 位所对应的研究对象分入BoNT-A 结合物理治疗组（B+P 组），后16 位分入单纯物理治疗组（P组）。最终纳入研究30名患儿，各15例，年龄范围为 27～215 个月，年龄（78.30±45.50）个月。研究流程见图1。

图1 改良Tardieu量表与Ashworth量表评估A型肉毒毒素治疗痉挛型脑瘫患儿的研究流程图

本研究通过广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准（批准号2014-91），已在中国临床试验注册中心www.chictr.org.cn注册（注册号ChiCTR-IPR-14005660）。

1.2 治疗方法 BoNT-A 注射均由同1 名副主任康复医师在电刺激辅助定位下执行，根据患儿的临床症状、异常姿势、评估结果找出相应的痉挛靶肌群进行BoNT-A 注射。本研究的痉挛靶肌群包括腓肠肌、比目鱼肌、肱桡肌、肱二头肌等。干预期间，两组患儿接受根据个体目标和临床评估结果而定制的物理治疗，包括肌肉功能性牵伸、力量训练及目标导向性功能训练等［10-11］。

1.3 评估方法 在BoNT-A 注射前1 d 和注射后2 周，由同1 名不清楚研究分组且熟练掌握量表使用方法的治疗师应用MTS、MAS 评估患儿踝跖屈肌群和（或）肘屈肌肌群的痉挛程度。为最小化外部因素的影响，每次评估均在同一时间段且在相似的环境中进行［3］。测量下肢时患儿取舒适仰卧位，头居中线位，上肢自然放在身体两侧，膝关节屈曲至45°或充分伸展；测量上肢时患儿取舒适坐位［3］。MAS是在1 s 内完成目标肌群全范围的被动牵伸［3］，以感受肌肉在被动牵伸时的阻力，应用0、1、1+、2、3、4级6个等级评分。MTS 主要包括肌肉反应特性X 和肌肉反应角度Y 两大部分，使用V1（尽可能慢的速度）、V2（在重力作用下肢体自然落下的速度）、V3（尽可能快的速度）3 个不同速度来牵伸目标肌群，本研究使用V1 和V3。肌肉反应特性X 有5 个级别，通过使用速度V3 牵伸目标肌肉来感受肌肉的反应性［12］；肌肉反应角度Y 是通过使用不同速度（V1、V3）被动活动目标关节，根据出现“卡住点”时所处角度（R1、R2）以及两个角度差（R2-R1）评定肌肉的痉挛。快牵角度R1 是用最快速度V3尽可能快地牵伸目标肌肉，活动肢体至出现“卡住点”时的角度；慢牵角度R2 是用最慢速度V1 牵伸目标肌肉，活动肢体至最大关节活动范围的角度；Y 是R2 与R1 的差值［3，5，12］。当测量 R1 和 R2 时，角度 0 是指肌肉最小牵伸时的关节理论位置，即踝关节足底处于完全屈曲位置或肘关节处于完全屈曲位置时被确定为0°，R1 和R2 通过确定骨性标志后使用标准量角器进行测量。每组肌群的测量顺序：先进行MAS评分，然后测量慢牵角度R2、快牵角度R1、肌肉反应特性X 的评分，最后把R2 与R1 相减得出肌肉反应角度Y。应用公式1 和2 计算MAS 和MTS 的 X、Y、R1、R2 的响应度 SRM 与 GRI 值［8］，SRM 为 0.20～0.50 代表较小响应度，0.50～0.80 代表中等响应度，＞0.80 代表较高响应度；GRI 数值越大代表效应量和响应度越好［6-9］。为便于分析，本研究使用0、1、2、3、4、5记录MAS 的评分结果；采用响应度绝对值进行分析，避免因MAS、MTS数值呈下降趋势导致SRM、GRI 数值为负影响分析；且因研究BoNT-A 治疗脑瘫患儿的响应度，故只计算B+P组的SRM。

1.4 统计分析 数据采用SPSS 16.0进行统计分析，以均数±标准差（）表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验；以例（%）表示计数资料，采用Fisher精确概率。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料与基线数据比较 两组患儿的性别、年龄、脑瘫类型、粗大运动功能分级系统（表1）以及基线期数据（表2）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组痉挛型脑瘫患儿的一般资料比较

表2 两组痉挛型脑瘫患儿的基线期数据（）

表2 两组痉挛型脑瘫患儿的基线期数据（）

踝跖屈肌群（膝关节屈曲）组别例数改良Tardieu量表肌肉反应特性X 3.30±0.47 3.11±0.55 1.017 0.718 A型肉毒毒素联合物理治疗组物理治疗组t值P值15 15改良Ashworth量表3.29±0.46 3.13±0.54 0.874 0.390肌肉反应角度Y 21.93±5.56 22.38±2.14 0.293 0.772慢牵角度R2 108.17±12.63 108.17±11.13 0 1.000快牵角度R1 86.23±10.26 85.79±10.58 0.116 0.909例数组别踝跖屈肌群（膝关节伸展）改良Tardieu量表A型肉毒毒素联合物理治疗组物理治疗组t值P值改良Ashworth量表3.38±0.49 3.29±0.46 0.503 0.619肌肉反应特性X 3.39±0.50 3.21±0.72 0.996 0.328肌肉反应角度Y 23.44±5.42 23.88±5.27 0.205 0.839 15 15慢牵角度R2 98.33±12.22 98.04±10.46 0.070 0.945快牵角度R1 74.90±10.53 74.17±9.98 0.195 0.847例数组别肘屈肌肌群改良Tardieu量表A型肉毒毒素联合物理治疗组物理治疗组t值P值改良Ashworth量表3.40±0.55 3.17±0.98 0.793 0.435肌肉反应特性X 2.00±0.00 2.00±0.00 0 1.000肌肉反应角度Y 49.00±9.62 48.33±14.38 0.150 0.882 15 15慢牵角度R2 180.00±0.00 180.00±0.00 0 1.000快牵角度R1 131.00±9.62 131.67±14.38 0.150 0.882

2.2 响应度 评估踝跖屈肌群痉挛时，MTS 所有指标（SRM=0.86～3.17，GRI=0.56～4.93）和 MAS（SRM=1.11～1.26，GRI=1.52～1.84）均有中等至较高的响应度，GRI结果显示，MTS 的肌肉反应角度Y 评估腓肠肌只有中等的响应度（GRI=0.56）。评估肘屈肌群痉挛时，MTS的肌肉反应角度Y、快牵角度R1（SRM=7.21，GRI=7.59～9.80）、MAS（SRM=1.09，GRI=1.59）也有较高的响应度，但MTS 的肌肉反应性X、快牵角度R1只有很低的响应度（SRM=0.10，GRI=0.10）（图2）。

图2 痉挛型脑瘫患儿应用改良Ashworth 量表、改良Tardieu 量表在不同肌群中的响应度比较（30 例，A为标准响应均数比较，B为Guyatt’s响应指数比较）

3 讨 论

本研究通过随机对照试验，比较了MAS、MTS 评估BoNT-A 治疗痉挛型脑瘫患儿的响应度，结果发现MTS 的快牵角度R1在评估踝跖屈肌群和肘屈肌肌群痉挛时，均有较高的SRM和GRI数值，表明响应度较高，提示MTS的快牵角度R1可能是评估BoNT-A治疗痉挛型脑瘫患儿肢体痉挛变化的较好指标。

MAS 和MTS 是临床上广泛用于评估BoNT-A 注射后肌肉痉挛变化的量表［2-3，5，12］，但是越来越多的研究质疑 MAS不适用于评估痉挛，因为它仅量化了单一速度下被动牵伸肌肉所遇到的阻力［5，12］；而 MTS 则可以通过 3 种不同速度牵伸肌肉来测量阻力，还把肌肉对快速牵伸时的反应分级为肌肉反应特性X，比较符合痉挛定义，但学界对MAS 与MTS的使用仍然存在争议。响应度主要用于研究量表检测治疗干预后重要变化的有效性，计算指标包括SRM 和GRI［8-9］。SRM 不受样本量的影响，常用于前后对照的研究，量表检测到研究对象接受治疗后的功能进步越明显（治疗前后差值的均数），或者所有接受治疗的对象取得功能进步的幅度越接近（治疗前后差值的标准差），则SRM数值会越大，代表响应度越高，当SRM 大于0.8 时被认为有最高的响应度［8-9］。GRI 常用于随机对照的研究，解释为治疗后干预组会比对照组疗效更好，也就是说干预组改善程度越大或对照组越稳定，则GRI 数值会越大，代表响应度越高［8-9］。目前少见在BoNT-A 的研究中比较MAS 与MTS 的使用，为此本研究率先进行MAS和MTS所有指标在评估BoNT-A 治疗痉挛型脑瘫患儿的响应度研究，以期从响应度这个角度分析哪个量表能够更好地评估BoNT-A 治疗后的脑瘫患儿肢体痉挛变化。

本研究结果显示，基线期两组患儿的性别、年龄、脑瘫类型、粗大运动功能分级系统和痉挛程度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示两组患儿的临床数据具有可比性。评估BoNT-A 注射后踝跖屈肌群、肘屈肌肌群的痉挛变化时，MTS 快牵角度 R1 的 SRM 和 GRI 数值最大，表明R1 可能比MTS 的其他指标以及MAS 能更敏感地检测肌肉的痉挛变化。经典定义强调痉挛是一种由高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分［5］。把痉挛描述为肌肉张力的速度依赖性增加，即痉挛是在活动范围内以足够快的速度牵伸肌肉所引起的角度牵张反射，而且所感觉到的痉挛肌肉的牵伸阻力是伴随牵伸速度的增加而增加［12］，而R1是用最快速度尽可能快地牵伸目标肌肉至出现“卡住点”，因此 R1 与痉挛的相关性较大［13-15］。这解释了本研究的结果：无论评估BoNT-A 注射后踝跖屈肌群还是肘屈肌肌群的痉挛变化，MTS 的快牵角度R1 均有最大的SRM和GRI数值，其响应度最高。

MTS 的慢牵角度R2 在检测踝跖屈肌群痉挛时有较高的响应度，但在检测肘屈肌肌群时却只有小于0.2的SRM和GRI，数据显示治疗前后肘屈肌肌群的R2 几乎相等。其一可能因为R2易受肢体长度影响，牵伸肘屈肌肌群比牵伸踝跖屈肌群的杠杆臂更长，更容易达到关节活动全范围［15］。其二可能因为牵伸时受重力作用的方向不同，牵伸踝跖屈肌群时牵力方向与重力方向相反，而牵伸肘屈肌肌群时牵力方向与重力方向相同，使肘关节更容易活动至全范围［14］。临床上应谨慎使用MTS 的慢牵角度R2 检测痉挛，R2 是尽可能慢地牵伸目标肌肉来测量肌肉长度，或者说只是测量了关节的活动范围［3，5，12］。

MTS 的肌肉反应角度Y 在检测肘屈肌肌群、踝跖屈肌群痉挛时具有中等至较高的响应度，提示Y 虽然同时受慢牵角度R2 和快牵角度R1 影响，但仍然可以有效检测BoNT-A 治疗后肌肉的痉挛变化。Y 等于R2 减去R1，用于区分痉挛和挛缩，如果Y 大于10°，提示目标肌肉以痉挛为主；如果Y 小于10°且R2 未达全范围，提示目标肌肉以挛缩为主［3，5，12］。

MTS 的肌肉反应特性X 在评估踝跖屈肌群痉挛时有较高的响应度，评估肘屈肌肌群只有很差的响应度。阵挛是一种过度活动症状，被描述为不规则的节律性肌肉收缩，常伴随痉挛［5，12］。X 以 5 级别对痉挛进行评分，将阵挛定为痉挛的最高级别，这可能更容易区分痉挛程度，特别是在踝跖屈肌群，然而阵挛并不是痉挛的特异性表现，研究提示阵挛仅在踝跖屈时出现［13-16］，因此 MTS 的肌肉反应特性 X 并不适用于评估肘屈肌肌群痉挛。

有趣的是，MAS在检测踝跖屈肌群、肘屈肌肌群痉挛时均具有较高的响应度，且比MTS 的肌肉反应角度Y 更稳定，GRI 结果显示 Y 在检测腓肠肌痉挛时只有中等响应度。尽管MAS 只使用一种速度评估肌张力，其检测能力仍然优于“易变化”的Y［13-15］，因为慢牵角度 R2 和快牵角度R1 同时影响着MTS的肌肉反应角度Y。

BoNT-A 可改善肌肉痉挛利于肌肉随骨骼生长而延长，减轻肌肉痉挛造成的关节活动度受限，一般在注射后两周达到最佳的放松效果［1］，因 此 本 研 究 选 择 在BoNT-A 注射后两周进行分析。GRI 指数常用于随机对照的研究［9］，因此本研究设计了单纯物理治疗组。为最小化外部因素的影响［3］，本研究特别设置了标准化的评估、干预环境（舒适放松）与程序（同一操作者，同一时间段，同一操作流程等）。然而本研究仍存在研究时间较短的局限性，需要进一步研究BoNT-A 长期效果对本研究结果的影响。

本研究率先进行MAS和 MTS 评估 BoNT-A 治 疗 痉挛型脑瘫患儿的响应度研究，在检测踝跖屈肌群、肘屈肌肌群痉挛时，MTS 的R1 具有最高的响应度，MTS 的快牵角度R1 可能是评估BoNT-A 治疗脑瘫患儿肌肉痉挛变化的最好评估指标。