杨正慧，曹应葵，杨 斐，黄云丽，董天祥，李玉叶，赵维佳，李红宾

（昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650032）

随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛使用，器官移植、导管技术的开展，以及HIV/AIDS感染者的增多和人口老龄化，医院内深部真菌感染的发生率和死亡率不断上升，成为威胁住院患者生存的重要因素[1]。一项日本学者所做的尸体解剖结果表明，从1989年到2013年，医院内深部真菌感染引起的死亡比例呈上升趋势[2]。影响医院深部真菌感染的因素较多，年龄、基础疾病、营养状况、治疗措施、病原菌在环境中的分布，以及是否手术、住院时间等都与之密切相关[3-5]。本研究进行综合医院深部真菌感染的动态研究，为临床诊断与治疗提供更详实的资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年2月至5月和2017年2月至5月的住院病例。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法，分析昆明医科大学第一附属医院2011年和2017年同期住院病例资料，对其中符合深部真菌感染的病例，运用设计好的《临床深部真菌感染病例统计表》对患者的相关信息进行统计和分析。

1.3 深部真菌感染诊断标准 医院感染诊断标准：我国卫计委颁发的《医院感染诊断标准》[6]明确规定，住院病人是在医院内获得的真菌感染。

深部真菌感染诊断标准：参照欧洲癌症研究治疗组织和真菌研究组教育与研究共同体（EORTC/MSGERC）制订的深部真菌感染的诊断标准[7]及中华内科杂志制订的深部真菌感染的诊断标准[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0进行统计分析。本研究是以例数以及百分率描述计数资料，用X2检验，a=0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2011年2月至5月住院患者22 185例，诊断为深部真菌感染的160例，占住院病例的0.72%，2017年相同时间段住院患者33 033例，诊断为深部真菌感染的688例，占住院病例的2.08%。2011年与2017年相同时间段深部真菌感染率有统计学差异（P＜0.001），2017年感染率明显高于2011年，见表1。

表1 2011年与2017年同期住院患者深部真菌感染率（n，%）

2.2 深部真菌感染不同年龄段分布比较 2011年与2017年不同年龄段深部真菌感染构成比存在差异，2017年（81～90）岁、（91～100）岁两个年龄段感染占比显著高于2011年，并在（0～10）岁患者中诊断出深部真菌感染，2017年（30～80）岁中的几个年龄段深部真菌感染率构成比则低于2011年，见图1。

图1 2011年、2017年深部真菌感染患者各年龄分布图

2.3 菌种分布比较 2011年深部真菌感染患者送检标本阳性占30.94%，2017年深部真菌感染患者送检标本阳性占12.6%。2011年、2017年同时期菌种分布情况见表2，2017年2月至5月所分离的菌株数明显高于2011年相同时间，菌种无明显变化，均以念珠菌为主，见表2。但2017年光滑念珠菌所占比例升高，由4.65%上升至18.75%。2017年有8.33%病例相同部位同一标本同时培养出两种或两种以上念珠菌的情况，即混合感染。

表2 2011年、2017年同时期深部真菌感染菌种分布比较

2.4 深部真菌感染患者预后 按照治愈、好转、未愈和死亡四个等级对2011年、2017年的深部真菌感染患者预后进行统计，并比较了两个年度感染者的死亡率，2017年深部真菌感染患者死亡率显著低于2011年，有统计学意义（X2=9.51，P=0.002），见表3。

表3 2011年、2017年深部真菌感染患者预后关系分析（n，%）

2.5 深部真菌感染患者预后与危险因素相关性分析 使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂/化疗药物、导管留置、艾滋病、肿瘤及器官移植等是深部真菌感染的主要危险因素。同一深部真菌感染患者常常同时有多个危险因素，尤其是重症患者。2011年深部真菌感染的患者中，使用抗生素（69.78%）、糖皮质激素（51.80%）和免疫抑制剂/化疗药物（30.22%）是前三位易感因素，2017年前三位的危险因素为抗生素（46.70%）、糖皮质激素（22.47%）和导管留置（15.98%）。深部真菌感染患者危险因素总数与患者预后密切相关，随着危险因素总数的增加，患者的死亡率升高，见表4。

表4 2011年、2017年深部真菌感染患者危险因素与预后关系分析（n，%）

3 讨论

在过去的几十年中，医院内深部真菌感染不断增加[9-10]，院内深部真菌感染不仅增加了住院患者死亡率，也使得住院时间和费用升高[11-12]。按照深部真菌诊断标准，2011年2月至5月深部真菌感染病例数160例，占总出院人数的0.72%，2017年同期深部真菌感染病例数688例，占总出院人数的2.08%，2017年较2011年明显增高。2011年至2017年，我院救治患者的病情复杂与危重程度不断提高，同时，对于真菌感染的诊断与治疗水平也不断提升，因此，2017年深部真菌感染患者数虽然上升，但死亡率下降。

随着我国人口寿命提升和人口老年化，住院患者中大于60岁的老年人比例不断增加。老年人由于免疫功能下降、营养不良、常常合并多种慢性疾病等原因，深部真菌感染率和死亡率大大增加[13]。2011年60岁以上患者56.56%，2017年达到63.76%。年龄段分布结果显示，2011年主要集中在（70～80）岁患者，而至2017年后移到（80～90）岁。另外，研究中发现2017年出现（0～10）岁深部真菌感染者，并主要集中在新生儿ICU，大多数为早产儿，与文献报道相符[14]。

2011年深部真菌感染患者送检标本阳性占30.94%，而2017年反而下降至12.6%，这与2017年深部真菌感染患者大部分采取经验性治疗有关。2011年与2017年培养的致病菌株最常见的依然为念珠菌[15]，但2017年光滑念珠菌所占比例升高，由4.65%上升至18.75%，同时发现有混合感染，值得临床重视，必要时联合用药，尽早控制病情进展，改善患者预后。

2011年深部真菌感染的患者中，使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂/化疗药物是深部真菌感染前三位危险因素，至2017年，抗生素仍然是首位的危险因素，但所占比例开始下降，导管留置代替免疫抑制剂/化疗药物使用成为第三位危险因素，因此必须加强对导管留置患者真菌感染的监测。住院期间深部真菌感染患者常常同时有多个危险因素，尤其是重症患者，随着危险因素数目的增加，患者的死亡率明显升高，加强有多个危险因素同时存在的危重症患者的真菌感染检测及预防，对于提高综合医院医疗质量具有十分重要的意义。