王君如 王 楠 何 强 李贵森

血液透析(HD)是目前终末期肾病(ESRD)患者的主要肾脏替代疗法之一。截止2019-12-31,中国血液净化病例信息登记系统(Chinese national renal data system, CNRDS)数据显示目前我国HD患者有63.2万,这是个逐渐增加且庞大的群体。随着HD技术进展,维持性血液透析(MHD)患者生存率不断提高,但仍有较多患者死于并发症。感染是MHD患者住院的常见原因,也是继心血管疾病后导致MHD患者死亡的第二大原因[1-3]。在MHD患者中,肺部感染发生率远高于其他类型感染[4-5],对于合并糖尿病的患者,发生率高达78.4%[5]。因肺部感染住院的透析患者,其阳性病原菌大多涉及肺炎链球菌[6]。MHD患者合并肺炎后死亡率是普通人群的14～16倍[1],心血管事件危险度在患者患肺炎后半年也是未患肺炎者的3.02倍[7]。MHD患者同样是流感相关疾病和死亡的高危人群,接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗,被认为是目前预防流感、防止肺炎球菌传播的有效方式,尽管如此,流感疫苗及肺炎球菌疫苗在中国MHD患者的应用情况报道较少。本研究目的在于分析MHD患者疫苗接种情况、接种意愿、未接种原因,为MHD患者防控流感及肺炎提供依据。

对象和方法

研究对象选择四川省人民医院血液净化中心MHD患者作为本次研究调查对象,除去不愿接受调查患者125例,共纳入295例,男性180例、女性115例,平均年龄58±15岁。

研究方法采用面对面问卷调查方式,自主设计的问卷内容主要包括患者的性别、年龄、文化程度、流感疫苗及肺炎疫苗的认知情况、流感疫苗及肺炎球菌疫苗接种情况、影响疫苗接种的主要原因及接种意愿、因“流感”或“肺炎”住院。“流感”住院的诊断依据包括有呼吸道症状:鼻塞、流涕、头晕、乏力等,流感抗体和核酸阳性,门诊治疗无缓解。“肺炎”住院的诊断依据:胸部影像学检查证实肺部浸润,且患者有临床符合的症状,如发热、呼吸困难、咳嗽、咯痰等,门诊治疗无缓解。

统计学方法采用《Excel 2016》和《SPSS 22.0》统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,分类资料以例数(百分比)表示,组间比较采用t检验、卡方检验及Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况295例MHD患者参与调查,患者通过社区、医院、血液透析室、朋友等了解疫苗接种途径,接种疫苗地点主要为社区及医院。结果显示流感疫苗知晓率61.3%、肺炎球菌疫苗知晓率54.3%。流感疫苗接种率24.1%,肺炎球菌疫苗接种率10.2%,两种疫苗均接种率8.8%,既往接种过疫苗的患者更愿意接受免费流感疫苗(P=0.001)(表1、2)。

表1 流感疫苗接种情况

表2 肺炎球菌疫苗接种情况

流感疫苗相关结果与接种流感疫苗组比较,未接种流感疫苗组年龄更大(65.0±13.0vs57.0±15.8,P<0.05),性别及文化程度差异无统计学意义。接种流感疫苗组患者因流感住院例次更少,但差异无统计学意义(表1)。未接种流感疫苗的前三位原因分别是没听说过疫苗44%、不了解疫苗22%、不愿意接种疫苗21%(图1)。

图1 未接种流感疫苗原因

肺炎球菌疫苗相关结果与接种肺炎球菌疫苗组相比,未接种肺炎球菌疫苗组在文化程度、年龄、性别的差异无统计学意义(P>0.05)。接种肺炎球菌疫苗组患者因肺炎住院例次更少,但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。未接种肺炎球菌疫苗的前三位原因分别是没听说疫苗45%、不了解疫苗21%、不愿意接种疫苗16%(图2)。

图2 未接种肺炎球菌疫苗原因

讨 论

接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗,被认为是目前预防流感、防止肺炎球菌传播的有效方式,接种肺炎球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。中华预防医学会关于肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版)建议慢性肾脏病患者接种肺炎链球菌疫苗、灭活流感疫苗[8]。免疫实践顾问委员会推荐ESRD患者使用三价灭活流感疫苗[9]。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐65岁以上使用13价肺炎球菌多糖结合疫苗,推荐2岁以上合并慢性疾病(包括ESRD)患者使用23价肺炎球菌多糖疫苗[10]。

尽管如此,本研究显示MHD患者流感疫苗接种率为24.1%,肺炎球菌疫苗接种率10.2%。在1998～1999年美国MHD患者流感疫苗接种率为48.8%[11],在2001年,美国有58.5%的透析中心为患者提供肺炎球菌疫苗[10],透析患者肺炎球菌疫苗接种率26.2%,流感疫苗接种率65%[12]。2010年～2012年英国MHD患者流感疫苗接种率及肺炎球菌疫苗在高危人群接种率53%[13]。在中国台湾MHD患者,2009年流感疫苗接种率38.04%[14]。本研究MHD患者的肺炎球菌疫苗的接种意愿较高,但接种率低,与中国对于老年人群疫苗应用情况研究一致[15]。MHD患者接种率低的主要原因是没听说、不了解、不愿意接种疫苗,占82%,还有少部分原因是有医院拒绝给MHD患者接种疫苗。提示不仅需要对MHD患者进行流感及肺炎球菌疫苗相关知识普及,提高其对疫苗的正确认识及了解注射疫苗的重要性和必要性,还应提高相关医护人员对MHD人群疫苗应用相关知识,这与国外文献认为可以提高透析单元疫苗接种想法一致[16]。

同时本研究发现,与接种流感疫苗组相比,未接种流感疫苗组男性患者更多,但差异无统计学意义。作为四川省血液净化质量控制中心,团队前期研究显示四川地区HD患者的主要死亡原因为心血管疾病、感染,其中感染性疾病10.8%,而死亡原因中,男性因感染性疾病死亡更多[2]。所以医护人员在积极倡导疫苗接种宣教时,应特别关注对男性MHD患者的宣教。

本次研究显示接种疫苗组患者因流感或肺炎住院者更少,但差异无统计学意义,可能与样本量较小有关,待下一步进行多中心研究验证。很多观察性研究报道,流感疫苗、肺炎球菌疫苗可以减少MHD患者死亡率及住院率[11,14,17-19]。CDC估计在2015年～2016年,65岁及以上人群,流感疫苗阻止了23%流感相关的住院事件[20]。对比健康人群,ESRD患者被认为对流感相关疾病的患病率和死亡有更高的风险[21]。一项观察性研究比较了2003年～2005年至少存活2年的MHD患者,接种肺炎球菌疫苗患者的全因死亡风险比、心血管死亡风险比、以及因菌血症/病毒血症/败血症而住院的风险比下降,同时接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗的患者全因死亡风险比下降更明显[19],这一结果也被另外的研究所证实[17]。

小结：流感疫苗及肺炎球菌疫苗在特殊人群MHD患者中的应用应引起特别关注,对于流感疫苗和肺炎球菌疫苗的低接种率,医护人员的重视和正确认知在MHD患者中积极倡导疫苗接种非常重要。