周小梅,刘建玲

(浙江工商大学 经济学院,浙江 杭州 310018)

一、引言

多年来,中国政府对医疗服务价格实施严格管制政策。为弥补财政补助不足造成的医院收支缺口,政府曾允许医院对药品按照15%上限加价,允许一些高新技术服务按照成本定价,从而导致医疗服务市场“以药养医”“以设备养医”等间接定价机制的形成,政府对医疗服务价格进行管制,医疗总费用攀升趋势不减。2009 年,为破除“以药养医”机制,中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确“医药分开”改革方向;2015 年,国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提出试点城市公立医院“医药分开”。除了“医药分离”“药品零加成”政策以外,提出增加药事服务费,特需医疗服务市场调节价,适当提高基本医疗服务费等配套措施助力破除“以药养医”机制。在政府对医疗服务价格管制背景下,强制执行“医药分离”破除“以药养医”从而达到控制医疗费用的目的尚有待实践检验。这是因为,价格管制控制了医院和医生获得应有的报酬,医院则会采取应对手段规避管制,最终造成资源浪费。而在新医改背景下,探讨医疗市场中政府职能转变以及政府是否进一步放开价格管制问题,显得尤为重要。

本文医疗服务价格包括医疗服务供给主体提供的检查检验服务价格、临床诊疗服务价格以及综合诊疗服务价格,不包括药品价格。关于医疗服务价格管制问题存在分歧。部分学者认为政府对医疗服务价格实施管制有其合理性。詹国彬等[1]认为医疗服务市场化改革中,医疗服务市场信息严重不对称为医疗供给主体创造了更大利润空间。因此,只有相关政府部门对医疗服务价格进行管制,才能弥补信息不对称对医疗服务市场造成的缺陷。但部分学者从制度层面分析中国医疗服务价格形成机制以及医疗服务价格管制所带来的问题。李鹏飞等[2]强调政府对医疗服务价格实施管制导致“以药养医”体制的形成,在不触动甚至加强医疗服务价格管制的前提下,通过“医药分离”“降低药品价格”等措施解决问题,只是治标不治本。朱恒鹏[3]将医疗医药价格体系的扭曲归结于医疗价格管制政策,表现为服务价格构成部分之间,医疗服务和药品之间的相对比价不合理,认为正是扭曲的价格体系导致了医疗行业资源配置和医疗服务供给方行为扭曲。基于信任品模型,刘小鲁[4]研究发现,当医疗服务诊断项目结果可以得到验证时,医生提供诚实服务的承诺会因政府对诊断价进行管制而失效,而进一步对医疗服务治疗价格进行管制会诱使医生继续增加治疗数量,即引起供方“诱导需求”的行为。李永强等[5]认为由于价格管制本身就存在单价与数量、质量与价格、竞争与垄断方面的困境,导致政府管制效果不佳。目前医疗服务价格被管制在低水平,促使医院和医生通过多开药、多消耗、多检查等方式来获得本应获取的收入,由此产生“患者感觉看病贵,医生感觉收费低”的“双输”局面。

综上分析:一方面,部分学者围绕医疗服务价格管制的原因展开研究;另一方面,部分学者则通过研究医疗服务价格管制效果得出结论,政府管制能力有限和管制手段不当导致“管制失灵”,引起医疗服务市场出现各种问题,既然管不好,不如放松管制,由市场供求机制决定医疗服务价格。此外,还有部分学者认为,管制手段不当带来很多问题,但由于医疗服务市场信息不完备等特征,基本医疗服务价格管制仍有其必要性。理论与实践证明,由于医疗服务价格对从医者行为起到激励作用,因此,医疗服务价格形成机制对医疗服务业的发展至关重要。如果政府管制下的医疗服务价格不能反映市场供求关系,会导致医疗服务市场中“以药养医、以设备养医”的扭曲激励。本文主要分析中国医疗服务价格管制模式及其改革动因,探讨医疗服务价格管制效果及存在的问题,以期为政府制定医疗服务价格改革政策提供参考。

二、医疗服务价格管制效果:新医改前后的比较分析

本文通过分析新医改前医疗服务价格管制效果以及新医改后价格管制调整效果,将二者进行对比分析,揭示不断放松医疗服务价格管制过程中人均医疗费用增长趋势和费用结构的变化。

(一)医疗服务价格管制模式

政府管制下的医疗服务价格通常会选择平均成本作为定价基础。中国针对不同性质医疗服务实行不同价格管制政策,基本医疗服务按照不包含折旧和工资的成本定价(即基本医疗服务收费低于成本),医院提供基本医疗服务发生的亏损部分由政府财政进行补贴,各级政府财政、物价、卫生主管部门依照国家规定权限指定医疗服务价格,即基本医疗服务实施价格上限管制。部分技术含量较高的高新技术诊疗服务,即一些使用高端医疗设备进行诊疗的服务按照高于平均成本定价。特需医疗服务价格(如美容整形手术、家庭护理、特约服务等)实行市场调节价。在全面取消药品加成机制之前,允许医疗机构按照药品进价基础上加价15%的方法销售,并且允许加成的收入免税,用药品收入补偿部分亏损[6]。

目前中国医疗服务价格管制实践过程中经常采用的是价格上限政策,即成本加成价格管制模式,在对一些新医疗服务项目和药品价格管制中主要采用这种方法,即医疗服务价格=医疗服务单位成本×(1+加成率)。考虑全部医疗服务成本和利润的价格模式,可表示为:

其中,PA表示某项医疗服务的成本,PB表示某项医疗服务的管制价格;Ca表示该项医疗服务所消耗的物品数量,Pa表示消耗的物品价格,Cb表示该项医疗服务所占用的固定资产原值,Pb表示固定资产折旧率,V表示该项医疗服务项目支付的人员经费,R%是该项目的纯收益率或加成率。

价格管制的目的是控制医疗服务价格上涨趋势,但目前上限管制使得医疗服务价格失去有效配置资源功能,并且扭曲医疗服务供给主体行为激励,使得医疗服务供给主体增加药品销售以及设备检查而忽视提高诊疗水平,最终导致“以药养医、以检查养医”机制下间接定价机制的形成,医疗费用上涨趋势不减反升。

(二)医疗服务价格管制效果:以人均医疗费用为分析对象

近年来,中国医疗费用支出快速攀升。2002—2017 年,中国卫生部门综合医院门诊病人的人均医药费由99.63 元上涨至257.1 元,住院病人的人均医药费由3 597.72 元上涨至9 563.2 元。一方面,大幅增长的医疗费用引起社会对“看病贵”问题强烈不满。另一方面,医疗费用中药费占比大、费用结构不合理问题日益为人诟病。2002—2009 年,中国综合医院门诊病人人均药费占比从55%下降到50.91%,住院病人人均药费占比为44%左右。而大多数国家药费占比在15%～40%。医疗费用大幅攀升导致医疗服务可及性下降,费用结构不合理导致医疗资源滥用,最终损害医疗服务市场有序发展。

1.新医改前医疗服务价格管制对人均医疗费用的影响效果。2011 年以前,中国公立医院的层级分为央属公立医院、省属公立医院、省市属公立医院、地市属公立医院以及县属公立医院5 种等级。而2012 年后,中国医疗数据统计口径分为一级、二级、三级公立医院。本文选择省市属公立医院作为代表,分析2002—2011 年中国医疗服务价格管制调整对门诊和住院人均医药费用的控制效果。

在图1 和图2 中,不管是门诊病人还是住院病人,人均药费远超人均诊疗费和手术治疗费,且人均药费在2002—2006 年平稳上升,2006 年以后人均药费大幅上涨。2002—2011 年,门诊病人人均诊疗费保持不变,而住院病人人均手术治疗费在2007年以后有小幅上升。可见,新医改前,医疗服务价格管制在低水平对医疗服务供给主体形成扭曲的激励,导致人均费用结构不合理。人均药费大幅上涨是人均总医药费在2006 年以后大幅攀升的关键原因。

图1 省市属综合医院门诊病人次均医药费

图2 省市属综合医院住院病人人均医药费

从表1 和表2 看出,2002—2011 年,门诊病人诊疗费占比呈下降趋势,药费占比呈下降趋势,而人均检查费占比和其他项占比大幅上升。住院病人人均手术治疗费占比下降,药费占比下降,人均检查费占比相对稳定,其他项占比大幅上升。可见,新医改前,医疗服务价格管制下,进一步对药占比管制存在“管制失灵”,医疗机构通过增加检查或其他不在统计范围内的科目来消化药费收入的下降。

表1 省市属综合医院门诊病人人均费用占比

表2 省市属综合医院出院者平均住院医疗费占比

综上所述,自2002 年政府对医疗服务价格进行上限管制以来,总结新医改前医疗服务价格管制对人均医疗费用的控制效果。首先,医疗服务价格管制导致门诊病人人均医药费中药费占比畸高,检查费占比超过诊疗费占比。住院病人药费占比超过手术治疗费占比,费用结构不合理。其次,医疗服务价格管制使得门诊病人和住院病人人均诊疗费占比下降,在医疗服务价格管制下,对药费占比管制存在“此消彼长”,由于管制失灵进而导致人均总医疗费用上涨趋势不减。最后,医疗服务价格管制使得药品价格与医疗服务价格紧密联系,价格形成机制更加复杂。

2.新医改后医疗服务价格调整对人均医疗费用的影响效果。2009 年3 月,国务院先后发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011 年)》,开启新一轮医改,改变了医疗服务价格严重扭曲的现状。新医改通过采取各种措施为提高医疗服务价格腾出空间,政府政策层面以期通过药品和耗材销售“零差价率”将医疗机构的补偿由药品加成、政府投入、医疗服务收费三个渠道变为政府投入、医疗服务费两个渠道。下面分析2012—2017 年药费控制效果。

在图3 中,2012—2017 年,中国药品收入增速放缓,2016 年以后药品收入开始下降,但药品支出成本不断上升,药品利润越来越低,药品利润率从14.08%下降到4.79%。这说明药品零差率政策效果显现,但药品成本支出中可能隐含药品灰色收入。

图3 三级公立医院药品收支情况

图4 表明,2012—2017 年,三级公立医院门诊病人医药费中药费仍占很大比重,但增长趋势有所减缓,且自2015 年以后药费逐年缓慢下降。门诊病人人均检查费和人均诊疗费上涨不明显。这说明新医改以来,对门诊病人诊疗服务价格仍实施较严格管制。

图4 三级公立医院门诊病人人均医药费

如图5 所示,2012—2017 年,三级公立医院住院病人人均药费上涨得到控制,2014 年以后,人均药费开始下降,检查费上涨趋势不明显,而人均医疗服务费和人均卫生材料费每年保持一定速度上涨,至2017 年,三级公立医院住院病人的人均医疗服务费与人均药费持平。这说明新医改以来,住院病人人均费用结构较大调整,费用结构优化调整有利于控制住院病人人均医药费上涨趋势。

图5 三级公立医院住院病人人均医药费

根据表3 和表4,一方面,门诊病人人均药费占比随医院级别上升而上升,即医院级别越高,门诊收入越依赖药品收入。住院病人人均药费占比随着医院级别上升而下降,即医院级别越高,住院收入对药品收入依赖程度越低。另一方面,2012—2017 年门诊病人人均药费占比只有一级公立医院下降到30%左右,二级和三级医院门诊病人人均药费占比仍在40%以上;各级医院住院病人人均药费占比都降到30%左右。这说明门诊医疗服务价格水平对于技术水平越高的医疗机构越不公平,单一医疗服务价格管制未能反映不同医疗机构医疗水平。与门诊医疗服务价格水平相比,住院医疗服务价格水平能较好反映不同医疗机构医疗水平,医疗服务价格相对合理。

表3 分级公立医院门诊病人人均药费占比

表4 分级公立医院住院病人人均药费占比

在图6 中,2012—2017 年,门诊病人人均总医药费呈阶梯分布,人均诊疗费上涨趋势不明显,且一级与二级医疗机构诊疗服务价格相近,没有明确区分度。这说明新医改后,各级医疗机构门诊诊疗服务价格没有明显变化,基本诊疗服务价格受到严格管制。

图6 分级公立医院门诊病人人均总医药费与人均诊疗费

根据图7,三级公立医院住院病人人均医药费与一、二级公立医院住院病人人均医药费有明显差距,而一、二级公立医院间差距相对不明显。2012—2017 年,三级公立医院手术治疗费逐渐上升,二级公立医院手术治疗费逐渐下降,一级公立医院手术治疗在2012 年大幅上升,之后稳定在一定水平。各级公立医院人均总医药费缓慢增长。这说明新医改后各级住院病人人均手术治疗费在反映不同医疗水平的基础上进行了调整,诊疗价格水平调整没有带来人均总医药费大幅攀升。

图7 分级公立医院住院病人人均总医药费与手术治疗费

综上所述,新医改后医疗服务价格调整效果主要反映在三个方面:(1)药品零差率政策效果明显,药品利润率逐渐下降,但药品成本支出不断上升,这可能含有医疗机构规避政策管制的药品灰色收入,说明药品零差率政策管制存在“管制失灵”。(2)门诊病人人均诊疗价格控制较严,人均药费和检查费占比居高不下,门诊医疗服务价格水平尚不能反映不同级别医疗机构医疗水平。(3)住院病人费用结构调整明显,药费占比大幅下降,诊疗服务价格较大提高,住院医疗服务价格水平趋于合理,费用结构优化调整后对住院病人人均医药费的控制效果明显。通过比较分析新医改前后医疗服务价格管制和调整效果发现,医疗服务价格管制效果甚微。面对医疗服务价格管制“低效”的现实,下面探讨医疗服务价格管制存在的问题。

三、医疗服务价格管制存在的问题

在医疗服务市场上,医疗服务价格管制扭曲医疗服务供给主体行为激励模式,形成不合理的人均费用结构,人均药费不断攀升,对药费进行管制存在“管制失灵”,最终引起医疗费用攀升[7]。政府对医疗服务价格实施管制偏离了市场供求变化规律,究其原因主要反映在以下几方面:

(一)医疗服务价格管制缺乏根据通货膨胀因素自动调节机制

根据相关政策规定,医疗服务项目最高收费标准一旦确定下来,未经主管部门批准,不得随意调整,通常一般几年内不会发生变动,收费标准调整时间跨度最长达12 年,最短为4 年。然而,医疗服务投入品价格以及其他投入要素随时间推移,投入成本越来越高,医疗服务供给主体成本与总体物价变动同步,但由于管制调整滞后性,医疗服务收费标准变化远落后于总体物价水平变化,大部分医疗服务价格一直维持在较低水平,最终导致管制价格不能够补偿成本,严重影响医疗机构正常运行。医疗服务价格管制不仅无效,且由于被管制价格不能反映总体物价水平变化以及医疗服务市场供求关系,让价格机制失去了引导医疗资源有效配置的功能。

(二)医疗服务价格引导资源配置的职能失灵

虽然目前对医院进行分级,不同级别医院的诊疗服务费有一定差距,但绝大部分省市实现全省医疗服务项目统一价格。例如,浙江省仅分别规定一、二、三级医疗机构基本诊疗费用上限,而其他大部分手术费用全省公立医院统一划分上限额度,对不同层次医疗机构实行统一价格上限政策,该价格上限只能反映平均医疗服务成本与服务技术和质量,使得那些在业务技术、设备环境、人才资源和声誉都处于高水平的医疗机构不能够通过制定差异化价格反映其提供高质量医疗服务,只能根据已制定好的价格上限,提供相应质量医疗服务。因此,价格上限管制本质上要求拥有更好资源和技术水平医疗机构以较低价格提供高质量服务。其结果,中小医疗机构门可罗雀,而大医院拥挤不堪,且大医院将大量人力、物力用于一些基层医疗机构可解决的常见病上,不仅浪费医院资源,也增加患者不必要的支出。

(三)医疗服务价格管制导致间接定价机制并诱导产生灰色收入

医疗服务价格上限管制政策看似将基本医疗服务诊疗价格管制在低水平,但为了医疗机构持续经营,政府则需要有相应的补偿机制以促进医疗机构提供低于市价的医疗服务,政府补偿机制是通过政府财政补助和为其提供允许药品15%加成销售来弥补医院诊疗服务制定低价所造成的损失。“药品加成”政策是中国“以药补医”体制形成的根本原因,医疗服务价格形成已不再独立,而是与药品价格挂钩,相互作用共同促进医疗服务间接定价机制形成。由于价量间相互作用,政府并不具备管制所有方面的能力,为医疗机构提供了规避管制的可能性,且数量、质量与价格间存在取舍关系导致管制存在困境。因此,间接定价机制使得医疗服务价格看似低水平,却没有减轻患者负担,反而让医疗服务价格形成更复杂,信息更不透明。另外,由于医疗费用上涨根本原因是供求矛盾,通过医疗服务价格管制来控制医疗费用存在固有局限,不但无益于控制医疗费用反而形成扭曲激励模式,在医疗服务价格管制情况下,进一步控制药品收入,将会产生更多灰色收入,影响医疗费用控制效果。例如,尽管药品零差率政策使价格不同的药品给医疗机构带来的加价收益为零,但药品销售量取决于医生的处方行为,这会导致收受回扣越演越烈,最终回扣大的产品淘汰回扣小的,迫使药品生产经营企业采用“高定价、大回扣”策略[8]。因此,在对医疗服务价格进行管制的情况下,进一步管制药品收入,挤出药品采购中水分会因医疗机构采取策略性行为而被规避,这些策略性行为将会让更多原本透明的收入变得不透明,产生更多灰色收入。

(四)医疗服务价格管制控制医疗费用存在固有局限

价格管制失效的主要原因是政府无法控制价格管制引起的其他变化(如大量使用高价药、诱导消费等)。首先,患者医疗费用由多种医疗服务项目构成,管制其中部分医疗服务项目价格,可能会引起其他未受管制项目的医疗服务价格提高用于补贴受管制项目价格。其次,即使政府能管制所有项目医疗服务价格,项目医疗费用是接受某项医疗服务的总费用,是该项医疗服务单价与数量的乘积,因此医疗服务价格管制存在价与量的矛盾。对医疗服务价格进行管制,但医疗服务数量则由医生决定,政府难以监督控制。因为政府缺乏医学专业知识,很难判断医生所开药方是否属于“大处方”,而即使具备专业知识,医疗服务存在个体差异,政府难以精确控制,且控制成本也较高。在利益激励下,医生行为趋向于诱导消费,造成医疗资源浪费。最后,就算管制各项医疗服务项目价格且管制数量,但仍无法保证在管制下医疗服务质量与效率,如果所有医疗服务价格和数量都受到管制,则医疗机构或医生可能通过减少努力以降低服务质量、降低服务效率来寻求付出的努力与回报间的平衡。

(五)医疗服务价格管制形成扭曲激励模式

政府管制基本医疗服务价格,使基本医疗服务价格低于市场供求决定的均衡价格,医疗服务市场本身存在供不应求的情况下,这一定价基础加剧医疗服务供不应求的现状。医疗机构需要基本盈利来保证医院运营、更新设备和吸纳人才等,医生一般会权衡付出的努力与得到的回报。因此,一方面,医疗机构和医生会通过“收红包”的方式满足患者享受更好的医疗服务;另一方面,医疗机构和医生会减少其借助诊疗水平方面的努力,增加在销售药品或借助机器诊断方面的努力,通过药品收入来交叉补偿提供诊疗服务方面的亏损[9]。此外,政府放开不纳入医保目录的药品价格,对纳入医保目录的药品价格进行管制,对药品价格管制也存在管制固有局限导致“管制失灵”。如最高零售价限价、加价率管制和差别加价率管制等措施不仅未能控制医疗费用上涨趋势,反而因医疗机构采取各种规避措施扰乱了医疗服务市场秩序。由于医疗机构过度用药、检查现象泛滥,为控制医疗费用,政府严格控制医疗机构药占比、耗材占比等,但这些管制措施很大程度上增加了交易费用,使得医疗服务市场出现更多灰色收入或降低医疗服务质量和效率,对医疗服务机构和医生行为形成扭曲激励,不利于医疗服务市场健康有序发展。

四、未来医疗服务价格管制改革的方向

面对医疗服务价格管制存在的问题,为促进医疗服务业健康发展,目前亟待进一步放松医疗服务价格管制,还原价格引导医疗资源配置的功能。这是深化医改的重要内容。

(一)放松医疗服务价格管制,推进医疗服务分级诊疗制度落地

尽管中国不断推进放松医疗服务价格管制,但目前仍有不少医疗服务项目价格由政府制定上限。相对于住院基本诊疗服务项目,门诊基本诊疗服务项目价格管制更严,政府按照扣除政府补助以后的成本对该服务制定价格上限,对于医疗服务水平越高的医疗机构成本越高,而在长期低估人力资源成本环境中测算出的基本诊疗服务成本与实际严重不符。让高水平医学人才从事低水平诊疗服务,成本与收益不对等,使得高水平人才难以从事更有价值、更具挑战的创新活动,较低水平人才也因患者流失而技术荒废。这不仅严重影响因拥有高尖端医学人才而具备科研实力的大型医疗机构实现医学技术创新,也很大程度上降低了非公立医疗机构的激励,使得基层医疗机构逐渐被边缘化。因此,扭曲的医疗服务价格对医疗服务业形成巨大冲击。必须深化医疗服务价格改革,让拥有不同医学资源,提供不同水平医疗服务的医疗机构明确其功能定位,激发各级公立医院、基层医疗机构以及非公立医疗机构承担相应职责,促进分级诊疗制度的形成,让医疗服务市场有序发展。

(二)放松医疗服务价格管制,彻底破除“以药养医”机制

医疗服务价格上限管制导致间接定价机制形成,而如果政府在管制医疗服务价格的同时,为防止医生多收取药费和检查费的行为,进一步控制包括药费和检查费在内的其他相关费用来降低医疗费用,则会导致医生降低努力水平。鉴于此,医疗服务价格管制,一方面使得医疗服务价格固化,价格信号引导医疗资源合理流动机制受到抑制;另一方面,不但没有减轻患者医疗负担,反而导致“以药养医”体制的形成。只有进一步放松医疗服务价格管制,才能让医疗服务价格逐渐回归市场,切断医疗服务价格与药品价格间的联系,减少医疗机构“以药养医”的激励,真正实现“医药分离”[10]。

改革开放以来,中国医疗服务价格改革经历了放权让利的自主化改革阶段、放管结合的规范化管制阶段以及逐步放松的动态化调整阶段,医疗服务价格定价方式、管制范围以及价格形成机制都有不同程度的放松。由于中国医疗服务价格对基本医疗服务价格与高新技术诊疗服务价格采取不同的定价基础,并且管制模式缺乏自动调节机制、严重依赖医疗服务供给方提供成本信息等问题,医疗服务价格上限管制存在“管制失灵”,使得价格失去引导资源有效配置的功能,扭曲医疗供给主体行为激励,促成间接定价机制形成,推动医疗费用进一步上涨。放松对医疗服务价格管制有利于恢复价格弹性,推进分级诊疗制度落地;有利于让医生价值回归,破除“以药养医”机制。

(三)放松医疗服务价格管制,加强医疗服务质量管制和促进医疗服务信息披露

在放松医疗服务价格管制过程中,政府应转变管制职能。一方面,应加强医疗服务质量和健康安全管制;另一方面,减少医疗服务市场信息不对称,促进医疗服务信息更加透明。卫生主管部门应坚持第三方独立性原则,履行对公立医疗机构与非公立医疗机构提供的医疗服务质量实施监督评价的职能。面对互联网医疗平台的发展,对互联网医疗的社会性管制也应纳入卫生主管部门的职责范围。此外,应履行医疗服务信息披露监督与传播职能,建议由医疗保险机构和卫生主管部门共同建立医疗卫生服务信息互联平台,完善强制医疗服务信息披露和传播制度。政府建立服务质量评价体系,定期对公立医疗机构和非公立医疗机构服务质量进行监督评价并且对医疗服务机构的违规行为予以严格处罚或要求整改,在平台上公布监督评价结果、处罚措施以及整改情况。让信息快速传播减少医疗服务市场上的信息不对称,充分发挥市场声誉机制对医疗服务机构的激励约束作用。