许云霞，李宇栋，裴晓璐，范亚楠，王 烁

（1.首都医科大学附属北京中医医院肛肠科，北京，100010；2.首都医科大学附属北京中医医院急诊科，北京，100010）

肛周坏死性筋膜炎（PNF）是一种以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的暴发性感染性疾病，是多种需氧菌和厌氧菌混合性感染、协同作用的结果［1-3］。病情凶险、发病迅速、进展较快是PNF临床特点，主要临床特征为恶寒高热、局部组织广泛坏死，疾病进一步发展，可经患者会阴浅筋膜蔓延至患者腹壁，经血液循环诱发全身中毒，最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭［4］。营养不良、糖尿病、免疫力低下、肾病及长期应用糖皮质激素的患者容易发生PNF［5］。由于肛周容易受到粪便和肠道分泌物的污染，即使清创、引流和应用大剂量广谱抗生素，病死率仍高达31.5%［6-7］。本文总结1例肛周坏死性筋膜炎合并多种并发症患者的术后护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，57岁，1月余前发现肛旁肿胀疼痛，约鸡蛋大小，后肿胀区逐渐增大并破溃，少量淡黄色脓液渗出，5月28日于某肛肠医院行坏死性筋膜炎清创引流术，术后予抗感染及补液支持治疗，术后1天出现高热，体温最高：39.8℃。6月2日于某三甲医院再次行清创引流术，术中创口大，经久未愈，于2016年7月1日收入本科。患者入院时神志清楚，对答切题，向心性肥胖，满月面容，体温36.5℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压140/100 mm Hg。既往痛风病史17年，曾间断口服某种粉末状药物，（具体不详），现未规律服药；酒精肝病史多年；30年前行阑尾切除术；饮酒史30余年。纳少，眠安，大便偏稀，2～3次/d，小便可。近2月体质量下降5 kg，血糖正常。相关检查：①血常规：白细胞WBC：10.42×109/L，红细胞RBC：3.39×1012/L，血红蛋白Hgb：107g/L，血小板 PLT：362×109/L，白蛋白 ALB：29.8g/L。②专科检查：视诊：肛缘可见散在皮赘，肛门左侧自腹股沟至后侧尾骨尖以上可见一纵行长约20 cm创面，上有少量分泌物附着，肉芽组织鲜活，阴囊未受累，肛门右侧可见2处创面，右前侧开窗处创面已基本愈合，右后侧创面长约7 cm，肉芽组织鲜活，肛旁未见红肿区域；指诊：各创面之间保留皮瓣基底部组织并未完全填塞紧密，有空洞感，无波动感，肛门括约肌稍紧张，肛内未及特殊肿物及内口，直肠壁光滑，指套无染血，肛门两侧创面引流尚通畅，最深处均有10 cm左右，部分创口边缘及基底部存在死腔，再次开放引流后无脓液积存予填红纱条。诊断：中医诊断：臀痈病；西医诊断：臀部坏死性筋膜炎。

患者术后创面大，伤口深，并在住院期间合并痛风急性发作，7月12日出现周身起皮疹，经皮科会诊后诊断为过敏性紫癜，过程中还出现白细胞降低至危急值、血小板重度抑制、体温波动大、反复发热、肠道菌群紊乱、严重的肾上腺皮质功能不全等一系列棘手问题。遵医嘱予以清热解毒、消肿止痛、凉血活血、顾护正气的中药口服，每日2次；肛周局部应用朱红膏纱条、烫伤1号纱条等进行外用换药以拔毒敛疮、祛毒排脓、箍围化腐、回阳生肌，辅以肛肠坐浴方局部熏洗以及耳穴压丸治疗，患者创面愈合，疼痛减轻。住院过程中经多学科会诊，在相关专业科室的针对性指导下调整治疗护理方案，患者肾上腺皮质功能不全、痛风急性发作及过敏性紫癜得到有效控制，2016年8月1日痊愈出院。

2 护理

2.1 创面护理

干预第1天：中医化腐清创治疗（再次开放引流后无脓液积存）：①双氧水冲洗创面；②生理盐水清洗创面；③5%聚维酮碘消毒；④朱红膏纱条填充并充分引流；⑤无菌纱布、绷带包扎。观察创面分泌物的颜色、量、引流情况。视诊：肛缘可见散在皮赘，肛门左侧自腹股沟至后侧尾骨尖以上可见一纵行长约20 cm创面，上有少量分泌物附着，肉芽组织鲜活，阴囊未受累，肛门右侧可见2处创面，右前侧开窗处创面已基本愈合，右后侧创面长约7 cm，肉芽组织鲜活，部分创口边缘及基底部存在死腔。

干预第2～5天：创面可见黄色渗液，继续予双氧水、生理盐水、5%聚维酮碘消毒、红纱条填塞充分引流。患者尿酸664 umol/L，出现左踝关节疼痛，左踝关节、右肘、右手肿痛伴活动受限。风湿科会诊：痛风急性发作。患者平时自服不明成分白色粉末药物用来控制痛风，嘱患者立即停服不明成分药物，遵医嘱予秋水仙碱1 mg Tid口服止痛；碳酸氢钠1 g Tid口服碱化尿液；芙蓉膏+定痛膏（2：1）外涂 4～6 h/次，清热消肿洗剂冷敷Bid；复方电解质葡萄糖MG3注射液1 000 mL、林格1 000 mL静脉补液。宣教痛风饮食原则：低嘌呤饮食，每日饮水＞2 500 mL，予德宝松1 mL肌注缓解关节疼痛。

干预第6～9天：右前侧创面基本愈合，余创面引流通畅，空洞感消失，肛周局部创面肉芽组织稳步生长，分泌物减少，色淡黄，继续予生理盐水、聚维酮碘消毒、红纱条（填充潜腔，促进引流）。患者臀部创面分泌物培养提示大肠埃希菌，处理：可乐必妥0.5 g静脉输液抗感染治疗。右肘、右手、双膝关节红肿、皮温略高、伴压痛，皮下可触及痛风石，疼痛肢体继续予清热消肿洗剂冷敷每日2次。

干预第10～13天：肛周创面愈合良好，予生理盐水、红纱条化腐清疮治疗，烫伤1号纱条生肌治疗。患者体温最高达39.1℃，周身散在暗红色皮疹，皮科会诊：过敏性紫癜；胃镜：胃窦溃疡（H2期）导致便潜血阳性。患者不排除过敏反应导致应激性发热，处理：予维生素C片0.2 g Tid、阿特拉120 mg Tid口服抗过敏，停抗生素。

干预第14～18天：肛周创面干净、局部创面肉芽鲜活，继予生理盐水、红纱条化腐清疮治疗，烫伤1号纱条生肌治疗。患者最高体温38.4℃，精神偏弱，周身散在皮疹较前减退，纳差，饮水少。肠镜检查：横结肠多发息肉。处理：继续补液治疗，氨酚待因0.5 g临时口服解热镇痛，必要时物理降温。

干预第19～22天：肛周创面干净、局部创面肉芽鲜活，继予生理盐水、红纱条化腐清疮治疗，烫伤1号纱条生肌治疗。患者持续发热，口服氨酚待因后体温不能降至正常，周身散在斑片状皮疹及出血点，无瘙痒，纳少，食欲有所增加，停二级护理改为一级护理，予德宝松1 mL肌注、美卓乐4 mg Bid口服对症治疗。

干预第23～25天：肛周创面干净，引流通畅。继予生理盐水、红纱条化腐清疮治疗，烫伤1号纱条生肌治疗。患者周身散在斑疹，轻度瘙痒，纳差，乏力，营养状况不佳，予禁食，口服肠内营养混悬1 000 mL Qd肠内营养，继续静脉补液支持治疗，调节电解质平衡。记24 h出入量。

干预第26～28天：肛周创面干净无渗出。周身散在粟粒样皮疹，连及成片，压之不褪色，便球杆比：球菌40%，杆菌60%，提示肠道菌群紊乱。处理：予培菲康2粒Bid口服，调节肠道菌群；碳酸氢钠片改为1 g Qd口服，碱化尿液，予利可君片20 mg Tig口服，氨肽素片1 g Tid口服，升白细胞治疗，余继续静脉补液治疗

干预第28～30天：肛周局部创面干净，肉芽组织鲜活，无渗出。体温恢复正常，皮疹消退。处理：继续利可君、氨肽素口服升白治疗，培菲康调节肠道菌群，百普力肠内营养，静脉补液支持治疗，适当活动。停一级护理改为二级护理至患者出院。

2.2 痛风护理

患者住院期间继发痛风，自服不明成分白色粉末药物用来控制痛风，嘱患者立即停服不明成分药物，针对患者出现关节红肿热痛和功能障碍以及发热症状，指导患者绝对卧床，抬高双下肢，避免受累关节负重，疼痛肢体予清热消肿洗剂冷敷。密切观察患者受累关节红肿热痛和功能障碍情况。密切关注患者体温变化，若发生高热及时对症处理。告知患者服用秋水仙碱后可能出现的胃肠道反应，如恶心、呕吐、水样腹泻等，一经发现立即停药。

2.3 过敏性紫癜的护理

观察患者皮疹形态、颜色和部位，了解病情变化。保持患者皮肤清洁，保持床单位清洁、干燥，防止擦伤。指导患者减少活动，避免创伤，避免使用碱性肥皂。患者高热汗出时，及时帮助患者更换干爽衣物，告知患者勤洗手，勿用手搔抓皮疹。

2.4 疼痛护理

由于肛周组织处分布着丰富的神经，且手术创面较大，患者术后疼痛感较重，如果术后疼痛长期得不到有效控制，则急性疼痛还可能发展为慢性疼痛，严重影响患者的生活质量［8］。遵医嘱适当给予止痛药物的同时运用中医耳穴压丸治疗辅助止痛，告知患者每日按压3～5 min，使患者主动参与以减轻创面疼痛感。同时护理人员应该有高度的同情心，经常巡视病房，遵医嘱应用镇痛药物，以降低手术创伤引起的疼痛等应激反应。

2.5 饮食护理

患者手术创面紧邻肛门，须保持大便成形，避免稀便污染创面，同时要避免大便干硬，以免排便费力增加伤口疼痛。另外，患者痛风急性发作，因此，在饮食上应保证充足的纤维素摄入，每日蔬菜总量不少于500 g，每日进食水果，以润滑肠道。避免粗硬、辛辣、油炸饮食。同时加强营养，适当的摄入瘦肉、鸡鸭肉等。鼓励患者多饮水，每日＞2 500 mL，促进尿酸排出。减少高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、鱼虾类、肉类、豆制品等。多吃高钾质食物，如香蕉、西兰花、芹菜等。

2.6 情志护理

情志护理是中医护理中的重要组成部分，可根据患者的问题所在给予语言诱导疗法，以达到疏情志的效果。患者由于对疾病认识不足，长期的治疗，内心难免存在恐惧、焦虑的心理。加之在治疗过程中痛风急性发作，又被要求禁止自服不明成分的白色粉末药物，使患者产生不理解的情绪，并且由于病灶部位较为隐私，病情较重，伤口处有大量渗出液，而且有异味，患者心理压力增加，焦虑情绪加重。护理人员应了解患者的心理，对患者进行积极的心理疏导，给患者讲解本病的相关知识，使患者充分认识此病，消除紧张和疑虑，树立战胜疾病的信心。并且针对患者情况，将患者安排在单间病房，让患者家属陪伴在身旁，协助减轻心理压力和恐惧感，同时对家属进行健康教育的基础上，让家属共同配合为患者进行不良情绪的疏导，提高患者的治疗依从性。

2.7 健康宣教

患者出院后仍需要注意饮食起居，不过度饮酒和过食辛辣刺激性食物，以免灼津耗液，燥热内生，或损伤脾胃，滋生湿热，导致湿热下注［9］。嘱患者遵医嘱用药，提高就医依从性，禁止擅自用药。

3 讨论

中医认为肛周坏死性筋膜炎属于“脱囊”、“肛疽”、“烂疔”范畴，主要是由于火毒致盛，正气虚弱，邪气内侵，血中有邪毒，内陷于脏腑所致，临床以滋阴补气、降火祛毒为主要护理原则［10］。本病的护理过程中，中医的内服中药配合外用换药加泡洗在伤口恢复过程中起了很重要的作用。针对本例患者，于入院当日行中医化腐清创治疗，彻底清除坏死组织，并充分引流。朱红膏纱条也称红纱条，其主要成分为朱砂、红粉和凡士林，属于传统纯中药外用制剂，是治疗感染性创面的良药。朱红膏纱条的化腐清创作用强，可促进伤口的清创，阻止微生物入侵，还可直接促进肉芽组织生长，后期应用纱条可收敛肌肤。每日应用科室协定处方肛肠坐浴汤行中药泡洗治疗，止血止痛消肿，协同作用下加速了伤口的愈合。但是由于本病起病急，病情凶险、发病迅速，易引发全身性中毒，且临床病例较少，护理人员相对缺乏护理经验，在开展护理工作时需要引起足够的重视。本例患者术后同时并发多种疾病，且各个疾病的护理中存在冲突，给护理工作带来了极大的挑战，所以这需要护理人员加强对多种疾病的学习了解，而不再只是局限于科内常见疾病的掌握，能做到对患者病情进行密切观察，并根据患者情况实施情志、疼痛护理、抗感染等多元化护理措施，促进患者尽快康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。