张凤尧，侯朋晓，刘学妮，王梁敏

（1.北京中医药大学东方医院急诊科，北京，100078；2.火箭军特色医学中心重症医学科，北京，100036）

压力性损伤是指皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处，由剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力导致，好发部位为骶尾部、肩胛部及足跟部［1-2］。压力性损伤是心力衰竭病患较为多见的并发症之一，其主要形成原因是由于身体的部分组织，由于长期受压，导致了血液的循环障碍，进而阻碍了对于部分皮肤和皮下组织的养分供给，最终造成该部分组织丧失正常肢体功能，并且形成局部的溃烂甚至组织坏死［3］。急性期心力衰竭患者往往需要半卧位的强迫体位，若病情不能迅速得到缓解，则需要长时间采取该种体位，进而导致压力性损伤4］。本文总结1例心力衰竭合并足底压力性损伤患者居家换药心得体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，88岁，现病史：无明显诱因喘憋伴水肿2天，四肢活动不利，二便失禁，于2021年4月22日至本院就诊，护理查看足跟部存在3 cm×4 cm 2期压力性损伤，其中2 cm×2.5 cm为不可分期压力性损伤，既往有高血压病史十余年，未规律服用降压药，血压控制不佳，无糖尿病病史，血糖正常。否认肝炎、结核等病史，否认中毒史、输血史，否认手术史。体格检查：神志：神清，喘憋不能平卧，体温36.4℃，心电图心率78次/min，呼吸20次/min，血压134/70 mm Hg。辅助检查：白细胞计数5.91x109g/L，血糖5.39 mmol/L，血红蛋白含量83 g/L，白蛋白32.57 g/L，前白蛋白0.078 g/L，，谷丙转氨酶13 u/L，N末端脑利钠肽前体14 946 g/L，全血心肌肌钙蛋白 0.068 μg/L，肌酐165 μmol/L。床边心脏彩超＋胸腹b超示左右侧胸腔内可见液性暗区13.8cm×10.1cm和10.4cm×10.1 cm，诊断双侧胸腔积液。心脏彩超示心功能III级。胸片示肺纹理增粗，肺叶模糊不清。Waterlow scale压力危险因素评分22分（极度危险因素评分标准）。诊断：1．急性左心力衰竭；2.肺部感染；3.低白蛋白血症；4.贫血；5.肾功能不全；6.2期，不可分期PU；7.双侧胸腔积液。

2 护理

2.1 伤口换药

4月22日患者入院当天伤口评估及处理措施：伤口大小3 cm×4 cm 2期压力性损伤，其中2 cm×2.5 cm为不可分期压力性损伤。伤口床：＞75%红色组织，＜25%黄色组织；渗液量：大量渗液；周围组织：完整。处理措施：给予无菌生理盐水擦拭伤口床及周围组织，外敷渗液吸收贴。

4月28日伤口评估及处理：（患者4月27日出院）伤口无明显变化，伤口床周围出现浸渍，分析出现浸渍原因：①未及时更换敷料，只从敷料外观评估渗液量来进行换药，渗液管理不规范；②营养状况差，需调整治疗方案。由于患者返家，未能做细菌培养，但考虑到患者伤口床有黄色组织，考虑有感染，改用藻酸盐银敷料，使伤口处于湿性愈合环境，藻酸盐银能抗感染，吸收大量渗液。

5月3日伤口评估及处理：伤口大小3.5 cm×3.5 cm 2期压力性损伤，周围组织：正常，伤口床：＞75%黄色，＜25%红色。给予生理盐水擦拭，盐水冲洗，藻酸盐银离子外敷（吸收大量渗液，预防感染），泡沫敷料覆盖，抬高患肢。

5月12日伤口评估及处理：伤口大小2.5 cm×3 cm，伤口分期：2期，伤口床：50% 红色组织，50%黄色组织，渗液量：大量渗液。周围组织：正常，患者饮食欠佳，依从性较差，血糖、血压控制不理想，告知患者利害关系，促使患者配合。用盐水擦拭患处，保守外科清创，藻酸盐银离子敷料抗感染，泡沫敷料覆盖。

5月26日伤口评估及处理：伤口大小2.5 cm×2.5 cm，伤口分期：2期，伤口床：50% 红色组织，50%黄色组织，渗液量：大量渗液。周围组织：正常，血糖血压控制不理想，告知患者配合饮食及活动。用盐水擦拭患处，保守外科清创，藻酸盐银离子敷料抗感染，泡沫敷料覆盖。

7月11日伤口评估及处理：伤口大小1 cm×1.5 cm，伤口分期：2期，伤口床：100%粉色，渗液量：少量渗液。周围组织：正常，暂停藻酸盐银离子，改用溃疡贴外敷。7月27日伤口痊愈。

2.2 居家换药健康宣教

健康宣教内容：①患者体位：足部压疮患者的体位安置与变换非常重要，可以有效帮助压疮治疗，因此要指导患者定时调整体位，避免长时间压迫同一侧肢体，以预防足部局部位置的压疮。②避免足跟与床面接触：可使用足跟悬挂装置抬高足跟，通过小腿来分布重量，要确保压力不集中作用于跟腱，并使足跟完全无负荷。理想的情况下，足跟应该处于无压力的状态——被称为“漂浮的足跟”。③保持膝部稍屈曲：研究［5］表明，膝关节过伸可引起腘静脉阻塞，从而增加深静脉血栓形成的风险。④避免高压力区域，特别是跟腱部：使用枕头或泡沫垫抬高足跟时，应延长至小腿的长度以避免高压力的区域，特别是跟腱下方［6］。⑤翻身注意事项：在翻动患者身体时切记不可发生推拉、拖曳等操作，以预防足部皮肤的擦伤、划伤，降低皮肤与床褥间的摩擦［7］。

2.3 营养支持

患者伤口创面大，机体消耗多，日常需补充充分的营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正氮平衡，保证每日所需液体的摄入，提供充足的维生素和矿物质，加强营养，增强机体抵抗力。组织营养缺乏会致使患者的正常皮肤失去功能，进而引发组织的坏死破溃［8］，营养不良不仅不利于伤口愈合，亦是导致压疮的原因之一。营养支持的目的在于为患者提供足够均衡的营养物质，以促进伤口组织修复。伤口修复的基本营养要素包括蛋白质、糖类、脂肪、维生素（特别是维生素C）以及微量元素（主要是锌）。护士通过每日患者的需要量和消耗量来计算每日饮食量，与患者进行沟通，了解其以往日常生活中的饮食偏好，并对其中不利于足部压疮预防的食物进行剔除，并告知患者剔除的具体原因。同时告知和鼓励患者多食用富含蛋白质、维生素的食物，以提高机体免疫功能，且多食用富含矿物质的食物可提升创面的恢复速度［9］。当一日三餐无法满足机体需求时，应在两餐之间添加强化食品和高热量、高蛋白口服营养补充食品［10］。

营养支持的具体措施主要从以下几个方面进行实施：①血糖控制：血糖控制不佳会影响血液循环，尤其是下肢血液循环最常受累，血液循环障碍则不利于创面愈合，因此压力性损伤患者需要将血糖控制在适当范围内，促进创面愈合。正常成年人空腹血糖范围为3.9～6.1 mmol/L，但对于老年人、糖尿病患者，由于其身体各项机能较低，因此血糖标准也应具有特异性，本案例中患者88岁，为高龄状态，可将血糖控制在7.0～9.0 mmol/L即可［11］。血糖主要通过调整饮食进行控制，同时定期监测血糖，发生异常时，尽早进行医疗干预。②生活习惯：养成良好的生活习惯，生活有规律，饮食有节制，劳逸适度。戒烟、戒酒，控制脂肪摄入量。适当体育锻炼，告知患者根据自身健康状况进行适当的有氧运动，可以有效调节身体的内分泌，如每天早、晚散步。学会放松，遇事不急、不怒，保持情绪稳定，大喜大怒会影响血糖水平。③饮食结构：尽量少吃，或者不吃含糖量高的食物，多吃粗粮，纤维素高的食物。降低白米、白面主食的比例，可用全谷杂粮、薯类蔬菜替代一半主食。不同的淀粉类食物消化吸收的速度粗在差异，如大米淀粉中支链淀粉含量高，比较容易消化，而绿豆淀粉中直链淀粉含量高，消化速度就比较慢［12］。除了粘性食物之外，大部分杂粮、杂豆、薯类比白米、白面的血糖反应低。主食不能不吃或吃得太少，主食吃的少，碳水化合物摄入不足，身体就要用脂肪和蛋白质来提供能量，脂肪过多分解会产生酮体，易导致酮症酸中毒。碳水化合物摄入少也不利于改善胰岛素的敏感性［13］。改变烹调方法，少油少糖少盐。同时改变进食顺序，先吃菜后吃饭，菜比饭多。近年来的研究［14］发现，先吃不升血糖的食物，后吃淀粉类主食，就能延缓葡萄糖进入血液的速度。例如，先吃一碗少油烹调的蔬菜“垫底”，再配鱼、肉、豆制品和其他蔬菜一起，一口菜肴一口米饭，血糖的波动就要比先吃米饭小；一小口饭配一大口菜肴，就会比大口吃饭、小口吃菜时血糖波动小。

2.4 居家护患配合

护士在患者出院前登记患者及其家属的联系方式，并要求患者要营养均衡，多食用优质蛋白，适当活动，不可久坐，并帮助患者学习病情相关知识，了解影响病情的危险因素，进行有效规避，定期进行电话随访，了解患者的病情进展，并由医师根据患者具体病情合理整改治疗方案，保证治疗效果［15］。患者需要树立康复的信心，并能积极主动配合护士换药治疗。护士要向患者说明压疮预防的重要性和护理内容，提高患者对疾病的认知，提升患者的自控能力，维持患者良好心态，养成良好生活习惯，严格遵循医嘱用药，增强用药安全性。护士对患者进行合理引导，使其养成检查足部的习惯，促进足部皮肤愈合，按照1次/d的频率，对每天行走时间进行合理控制，防止损伤足部皮肤［16］。患者在家属的陪伴下，不良情绪能够得到缓解，从而提高治疗依从性。护士需要向患者家属进行预防和治疗PU相关知识的宣教，每次换药后要告知家属，使其了解压力性损伤的发生、发展、预防及治疗知识。护士在宣教过程中注意语速，用通俗易懂的语言开展工作，宣教结束后要求患者家属复述自身掌握的知识点，及时纠正其错误认知。家属要及时更换患者的床品，定期清洗床单、被罩及枕巾，确保患者接触产品均为干燥、整洁、平整；给患者穿一些纯棉衣服，减少皮肤与衣物之间的摩擦；加强患者房间内温度和湿度的控制，温度调节约23℃，湿度约50%，每日开窗通风，有条件者可使用空气净化器进行除菌，提高房间内的空气质量。

3 讨论

压力性损伤的发生不仅会对患者预后产生不良影响，增加患者的痛苦和经济负担，同时也影响患者和家属对护理工作的满意度，降低护理质量［17-18］。研究［19］表明，大部分患者出院后由于缺乏相关疾病及护理知识，从而导致疾病反复发作而入院。良好的健康宣教和居家护理配合，有利于提高患者及家属对疾病和护理相关知识的认知水平，促使患者积极配合治疗，有利于避免因知识盲区造成的不良事件，进而促进患者的康复。本例患者的居家延续性护理将传统与新兴相结合，通过居家换药健康宣教和居家护患配合方面对出院心力衰竭合并足底PU患者实施护理，从而达到满足患者居家护理需求的目的。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。