摘要： 健康保险和社会医疗保险作为我国整个医疗保障体系中重要组成部分，均是健康风险分担的有效手段，但是实践过程中存在一定的差异。本综述通过对前人的相关成果进行划分，分别从健康保险与社会医疗保险之间的界限和关系进行讨论，从公平效率、政府市场两方面来探讨二者的界限，从替代、互补方面论述二者的关系，以期为两者协同发展、合作共赢提供一定的理论基础。

关键词：健康保险;社会医疗保险;界限与关系;公平效率;替代

随着社会主义市场经济体制改革的逐渐深入，人们的生活水平有了很大改善和提高，但现有的社会医疗保障服务明显跟不上经济的快速发展，表现出来的是人们对医疗保险的需求越来越强烈。与此同时，商业医疗保险是社会医疗保险的一个重要补充形式。

一、社会医疗保险和健康保险定义

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，由政府或其授权的机构实施，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的社会成员提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。健康保险是指被保险人根据自身情况自愿参加，通过与商业保险公司签订保险合同确定保险关系，以保险人的身体为保险标的，保证被保险人因疾病或意外事故而导致医疗费支出或其他损失时获得补偿的保险。社会医疗保险和商业健康保险二者紧密联系，但两种保险的性质、参保范围、参保主体、参保水平以及实施主体均不同。

从以往的经验情况来看，社会医疗保险和健康保险成反比，当社会医疗保险保障的范围越广、保障的水平越高，则人们对商业医疗保险的需求也就会越少，所以商业医疗保险发展也就越缓慢;而当社会医疗保险保障范围窄、水平低时，人们就会对商业医疗保险的需求增多，所以商业医疗保险也就相应发展的越快。

二、当前医疗保险制度现状分析

我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益，新的医疗保险制度已推进到全国绝大多数城市，所以说我国现行的基本医疗保险制度对于保障职工身体健康，促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用。

但由于我国尚属社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能向发达的福利国家一样实行全面的医疗保障，不仅在医疗消费上的药品，诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围，而且个人还需要负担一定比例的医疗费用，但随着科技的不断发展和提高，医疗技术和药品价格增长过快，以及一些医院和医药生产及流通领域的利益驱动，使医疗费用逐年性增长导致使个人医疗费用负担不断加重的问题日益突出。

三、健康保险对社会医疗保险的作用

（一）社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，而健康保险的范畴，是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。

（二）社会医疗保险体现了“低水平，广覆盖”的原则，但在人们的医疗需求中，社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用，这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。

（三）健康保险与社会医疗保险既有显著区别，又有许多客观存在的共同之处，如果它们相辅相成、互补所缺，就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，就应在具体操作中将两者合理有效的结合，才能收到互相促进、共同发展的良好效果。

四、社会与商业医疗保险结合的可行性

（一）商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的“程度上”进行探讨，所谓“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费）、项目和病种上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的服务和治疗）。

（二）从医疗费用和医疗项目方面看，社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线，在起付线和封顶线之外的医疗费用，社会医疗保险不予支付，但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的，如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等，医疗费用往往高达几万元甚至几十万元，如此巨额费用，一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用，是属于社会医疗保险支付范围之外的，病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务，无法依赖社会医疗保险，只有自寻资金来源，这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。

因此，健康保险与社会医疗保险有效衔接，为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障，在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计，从而满足人们不同层次的需求。同时，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接，使投保人或被保险人只需花较少的钱投保，就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是，目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模。

参考文献：

[1]田林海.发展商业健康保险支持医疗保险制度的财税政策研究[D].财政部财政科学研究所，2011.

[2]张颖.商业健康保险与社会医疗保险制度的对接机制研究[D].武汉大学，2012.

[3]朱銘来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，2009（1）：70-76.

[4]郭蒲.我国医疗保险制度的现状及发展方向[J].安徽医学，2010（12）

作者姓名：赵明铭，出生日期：2000.1.28，性别：女，籍贯：辽宁省沈阳市 民族：回族，学历：本科 专业 ：劳动与社会保障