周晓艳 王 昊

恶性肿瘤是威胁人类生命和健康的重要杀手，是仅次于心脑血管疾病的第二大死亡原因。目前针对恶性肿瘤主要的治疗手段仍是手术和放化疗。化疗药物所致的周围神经病变(CIPN)是常见的不良反应，许多化疗药物都可导致CIPN，包括铂类、微管蛋白抑制剂(紫杉类、长春碱类等)、烷化剂、氟尿嘧啶类等，有研究指出30%～40%的化疗患者出现CIPN[1]。2019年2月—2021年1月，笔者用加味补阳还五汤联合甲钴胺片治疗化疗后CIPN40例，取得了较好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究中80例病例均选自于衡阳市中医医院的门诊和住院病例。将病例按随机数字表法分成研究组和参照组。研究组40例中，男22例，女18例；年龄28～73岁，平均(51.36±12.63)岁；肺癌17例，胃癌6例，肠癌5例，乳腺癌7例，其他5例；CIPN分级分别为：0级0例，Ⅰ级9例，Ⅱ级21例，Ⅲ级10例，Ⅳ级0例。参照组40例，男19例，女21例；年龄26～74岁，平均(52.97±13.17)岁；肺癌15例，胃癌7例，肠癌6例，乳腺癌6例，其他6例；CIPN分级分别为：0级0例，Ⅰ级11例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例，Ⅳ级0例。2组患者的年龄、性别、病种、神经病变严重程度、卡氏评分等资料相似,差异无统计学意义。

1.2 诊断与辨证标准

1.2.1 西医诊断标准参考人民军医出版社的《神经病学·神经系统中毒及代谢性疾病》制定[2]：恶性肿瘤患者应用化疗药物后出现周围神经病变，肢端感觉异常，刺痛、无力、麻木、腿反射减退，神经传导速度减慢，排除其他能导致周围神经病变的干扰因素或疾病，即确诊为CIPN。

1.2.2 CIPN分级标准参考美国国立癌症研究所常见不良反应评价标准4.0(National Cancer Institute’s Common Terminology Criteria for Adverse Event，NCI-CTCAE)制定：0级为无症状；Ⅰ级为感觉异常和(或)腱反射减弱，但不影响功能；Ⅱ级为中度症状，影响工具性日常生活活动；Ⅲ级为不能耐受的严重感觉异常和(或)运动功能障碍，影响个人日常生活活动，需要辅助装置；Ⅳ级为危及生命的，需要紧急治疗。

1.2.3 中医证候诊断标准气虚血瘀证：久病体虚，手足麻木不仁或有刺痛，肌肉瘦削，四肢乏力，肌肤甲错，舌质暗淡或有瘀斑、瘀点，脉细涩。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合CIPN的诊断，分级在Ⅰ～Ⅲ级者；②符合中医证候诊断标准；③年龄在18～75周岁，男女不限；④受试者卡氏评分≥50分；⑤1个月内未服用其他与本病相关的药物；⑥自愿受试，签署知情同意书者；⑦预计生存期大于6个月。排除标准：①不符合纳入标准者；②有智力障碍或者精神疾病，不能准确描述病情者；③有严重心、肝、肾功能障碍或者其他严重的全身性疾病者；④孕妇、哺乳期妇女或月经期妇女；⑤对本试验药物有过敏史者。

1.4 治疗方法参照组每日给予甲钴胺片0.5 mg，口服，每日3次，20 d为一个疗程。研究组在参照组的基础上加用加味补阳还五汤：黄芪30 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍10 g，红花10 g，桃仁10 g，地龙10 g，白参15 g，熟地黄20 g，白芍15 g，鸡血藤20 g，木瓜10 g，川牛膝15 g，桑枝12 g，伸筋草10 g。上方日1剂，水煎，分2次温服。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 周围神经病变疗效评价标准根据周围神经病变改善情况制定：①显效：周围神经毒性评估为0级或者CIPN分级评估降低≥2级；②有效：CIPN分级降低1级；③无效：CIPN分级未减轻或加重。显效、有效计入总有效率。

1.5.2 中医证候疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。见表1。

表1 中医症状分级量化评分标准

治疗后中医证候积分值比治疗前积分值下降≥70%为显著改善，积分值下降≥30%为改善，积分值下降<30%为无改善。

1.6 统计学方法使用SPSS 23.0对数据进行处理。计量资料符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05或者P<0.01时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较完成疗程后，研究组总有效率为82.5%，参照组总有效率为52.5%，经秩和检验P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者中医证候疗效比较完成疗程后，比较2组中医证候积分改善情况。研究组总有效率为85.0%，参照组总有效率为72.5%，经秩和检验P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组患者中医证候疗效比较 (例，%)

2.3 2组患者治疗前后卡氏评分比较完成疗程后，2组卡氏评分均有提高。经配对t检验，研究组治疗前后比较，P<0.05，差异有统计学意义；而参照组治疗前后比较，P>0.05，差异无统计学意义。治疗后组间比较采用成组t检验，P<0.05，差异有统计学意义。见表4。

表4 2组患者治疗前后卡氏评分比较 (例，

3 讨论

CIPN引起的大多数症状和体征来自背根神经节神经元或轴突的损伤，导致肢端疼痛、感觉丧失和感觉性共济失调，运动、自主神经和颅神经症状也可能出现[4]。CIPN发生机制错综复杂，可能与胶质细胞活化、线粒体功能障碍、氧化应激、离子通道改变、脱髓鞘、细胞修复系统改变、DNA损伤、炎症因子等多种机制综合作用相关[5]。甲钴胺常用于CIPN的治疗，它是一种内源性的辅酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。动物实验发现，能促进轴突运输功能和轴突再生；对药物引起的神经退变，具有抑制作用；能使延迟的神经轴突传递和神经递质减少恢复正常，使饲以胆碱缺乏饲料大鼠的脑内乙酰胆碱恢复到正常水平。

化疗后周围神经病变大致可归属于中医“痹证”“痿证”“麻木”等范畴。恶性肿瘤患者病久正气虚衰，脏腑功能受损；加之药毒攻之，气血俱虚，肌肤筋肉失于濡养，故肌肤麻木不仁、四肢乏力、肌肉瘦削；气虚血液运行无力，瘀阻脉络，故有手足刺痛感、肌肤甲错、舌质暗淡或有瘀斑、瘀点；因此本研究治以益气养血，活血通络。加味补阳还五汤中以大剂量黄芪为君，取其补中益气、生津养血、行滞通痹之功；白参健脾益气，生津养血；熟地黄、白芍、当归、川芎四药配合，功能养血活血，使营血调和，补血而不滞血，和血而不伤血；赤芍、红花、桃仁活血祛瘀止痛；地龙性善走窜，通行经络；鸡血藤活血补血舒筋；川牛膝活血通经，引血下行；桑枝祛风湿利关节；伸筋草、木瓜舒筋活络。以上诸药合用，可健脾益气，以固后天之本，使气血生化有源，气血充足，脉络通畅，则筋脉得以濡养；能活血祛瘀，脉络得以疏通，通则不痛；使得诸症得以缓解。本观察结果表明，采用益气养血、活血通络之加味补阳还五汤配合甲钴胺片治疗化疗后周围神经病变，能显著减轻肢端感觉异常、刺痛、麻木等症状，提高患者生活质量，取得了较好的疗效。