赖长沙 林国清 李学麟

咳嗽变异性哮喘(CVA)临床以慢性咳嗽为主要表现，是一种不典型哮喘，在我国有24%～33%的慢性咳嗽由该病所引发[1]。CVA一般不危及生命，但其反复发作，给患者工作和生活造成严重影响；病情迁延不愈，可逐渐发展成典型哮喘，研究显示约有30%的CVA会发展为典型哮喘[2]。目前西医主要予糖皮质激素和支气管扩张剂对症治疗，但这些药物长期使用不良作用大，远期治疗效果欠佳。根据临床经验，小青龙汤加味对CVA的治疗具有显著的疗效[3]。本研究选取2019年1月—2019年6月诊治的CVA外寒内饮证患者63例开展研究。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料遴选2019年1月—2019年6月福建中医药大学附属人民医院传统内科诊治的CVA外寒内饮证患者63例，依据随机数字表法按就诊顺序分成2组。中医组32例，其中男9例，女23例，年龄24～77岁，平均年龄(51.3±13.7)岁；常规组31例，其中男10例，女21例，年龄14～72岁，平均年龄(48.6±14.9)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会发布2015版《咳嗽的诊断与治疗指南》[4]：①以慢性咳嗽为表现，多伴有显著夜间刺激性咳；②肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性，或者PEF变异率≥20%；③控制哮喘的治疗方案有效；④排除其他原因引起的咳嗽。

1.2.2 中医诊断标准咳嗽诊断按照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[5]的标准，外寒内饮证参照国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]的标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合CVA以及中医外寒内饮证的临床标准；②呼吸系统无合并其他疾病；③既往对本研究中涉及药物无过敏。排除标准：①近期使用过可能影响本研究的药物；②合并其他影响本研究的慢性疾病或严重疾病；③合并其他可引起咳嗽的疾病；④不能配合治疗及检查者。

1.4 治疗方法常规组吸入糖皮质激素和支气管扩张剂治疗[7]，予沙美特罗替卡松粉(沙美特罗/丙酸氟替卡松，50 μg/250 μg，60泡/盒)吸入剂(生产企业：Glaxo Wellcome Production，批准文号：H20150325)吸入治疗，每次1吸，每日2次，疗程4周。中医组予加味小青龙汤治疗。基础方为：蜜麻黄8 g，炒苦杏仁8 g，桂枝10 g，白芍10 g，细辛3 g，干姜4 g，五味子5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，射干10 g，地龙15 g，甘草3 g。口渴烦躁者加石膏15～30 g。下利者及小便不利、少腹满者，茯苓改30 g；噎者及畏冷、遇寒加重者加炮附片10 g；咽痒加蝉蜕6 g。水煎服，1剂/d，药液量约300 ml，早晚2次分服，疗程4周；治疗期为1～4周，随访期为第5～8周。相关指标的评定与检测时间为：治疗前、第2周、第4周和第8周。

1.5 观察指标

1.5.1 咳嗽症状评分参照TAGAYA等[8]制定的方法：分别为治疗前、治疗第2周、治疗第4周及随访期第8周的咳嗽症状评分。首先把咳嗽严重程度分为4级：无咳嗽为0分，轻度咳嗽为1分，中度咳嗽为2分，重度咳嗽则为3分。然后把咳嗽频率分为5级：无咳嗽为0分，咳嗽≤5次为1分，咳嗽6～10次为2分，咳嗽11～20次为3分，咳嗽≥21次为4分。咳嗽症状评分为咳嗽频率评分与严重度评分的乘积。

1.5.2 肺功能指标检查于治疗前1 d，治疗期第2、4周结束日，随访期第8周结束日，采用肺功能仪(MasterScreen，CareFusion公司，德国)测定1秒用力呼气肺容积(FEV1)和最大呼气流量(PEF)。

1.5.3 临床疗效依据《中医病证诊断疗效标准》[5]中“咳嗽”疗效评定。治愈：咳嗽症状完全消失，或偶有轻微发作，可自行缓解；显效：咳嗽症状显著减轻，频率显著减少；有效：咳嗽症状减轻，频率减少；无效：病情无改善。

1.5.4 复发率及不良反应复发率：本研究复发率定义为随访观察期内的复发人数除以随访总人数乘100%。观察治疗期内发生的不良反应。

2 结果

2.1 咳嗽症状评分治疗前2组咳嗽症状积分差异无统计学意义。治疗2周后2组与治疗前比较差异均有统计学意义，P<0.01；中医组与常规治疗组比较差异无统计学意义，P>0.05。治疗4周后2组与治疗前比较差异均有统计学意义，P<0.01；中医组与常规组比较，差异有统计学意义，P<0.05。观察期第8周中医组与常规组比较，差异有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 2组患者治疗前后咳嗽症状评分比较 (例，

2.2 肺功能2组治疗前FEV1、PEF比较，P>0.05，差异无统计学意义。治疗2周后中医组FEV1(2.13±0.12)L、PEF(7.78±0.50)L/s与常规组FEV1(2.12±0.17)L、PEF(7.76±0.52)L/s比较，P>0.05，差异无统计学意义。2组与治疗前比较，P<0.01，差异有统计学意义。治疗4周后，中医组FEV1(2.70±0.21)L、PEF(9.01±0.08)L/s与常规组FEV1(2.30±0.05)L、PEF(8.37±0.21)L/s比较，P<0.05，差异有统计学意义。第8周观察期结束后中医组FEV1(2.50±0.30)L、PEF(8.79±0.56)L/s与常规组FEV1(2.01±0.23)L、PEF(8.02±0.77)L/s比较，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者治疗前后肺功能指标比较 (例，

2.3 临床疗效中医组总有效率为90.63%(29/32)，常规组为74.19%(23/31)，经过卡方检验(χ2=4.95，P=0.043，P<0.05)，2组比较差异有统计学意义。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.4 不良反应及复发率随访观察期，常规组有8例无效，中医组有3例无效，均改用其他疗法，故不记入复发情况随访观察范围。常规组复发率为26.09%(6/23)，高于中医组的6.90%(3/29)，经过卡方检验(χ2=3.99，P=0.048，P<0.05)，2组比较差异有统计学意义。治疗期，常规组不良反应率25.81%(8/31)，中医组9.38%(3/32)，经过卡方分析(χ2=4.95，P<0.05)，中医组不良反应率低于常规组，差异有统计学意义。见表4。

表4 2组患者复发率及不良反应比较 (例，%)

3 讨论

CVA临床表现为慢性、顽固性咳嗽，属于特殊类型的支气管哮喘[9]，是引发慢性咳嗽的首要病因[10]。经统计分析结果可以看出，李学麟教授临床辨证CVA常以咳嗽、咳痰、痰白、夜间及晨起加重、遇寒加重、恶风、畏冷、咽痒、鼻塞、纳差等作为核心症状。李教授认为CVA属于“咳嗽”“哮证”“喘证”的范畴，其主要病因病机有内因和外因2个方面，内因常为中阳素虚，水液运化失常，痰饮内伏；外因在于外邪侵袭、风寒束表、肺失宣肃[11]。其发病过程中外感风寒之邪是主要诱因，风寒伤人肌表，机体肺部受到侵犯后未能及时表散，毛窍闭塞，邪气聚集内蕴于肺，进而壅阻肺气，使得肺气不得宣降，卫气不得外达，营气涩而不畅，肺闭痰阻上逆而作。病发于肺，关系到五脏六腑，早在《黄帝内经》中就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的记载。《症因脉治》[12]中也论述了哮病的病因为“痰饮留伏”，当外感风寒，或饮食所伤，或情志失调，则哮喘发作。

张仲景在《伤寒论》第40、41条中记载了小青龙汤的临床应用。多数医家认为，条文中“心下”系指胃脘部，由于水饮停聚在心下胃脘处，胃失和降，胃气上逆则发干呕；若水饮上逆，凌心射肺，肺失宣肃，则发为咳、喘；“伤寒表不解”则致发热[13]。分析条文中记载的内容，结合医家临床实践，干呕、发热、咳嗽是小青龙汤的主症，口干、下利、噎膈、小便不利、少腹胀满、气喘等为兼症，其临床表现皆因外有风寒、内有痰饮所致，故表寒内饮是基本病机[14]。现代药理学进一步证实小青龙汤有杀灭和抑制病原体、消除炎症、拮抗过敏反应等作用[15]。加味小青龙汤的药物组成是小青龙汤加苦杏仁、茯苓、射干、地龙。苦杏仁与密麻黄组合是临床上治疗咳喘极为常用药对[16]。蜜麻黄功能宣肺定喘，炒苦杏仁功能降气止咳，二者宣肺与降气配伍，恢复肺之宣发肃降之常，被《中华人民共和国药典》收录为止咳平喘经典药对组合[17]。茯苓具有甘、淡之味，其性平和。味甘具有补益之功，味淡则有渗利之效，性平则无寒热禁忌，故临床中无论虚实寒热所致水饮病均可选用茯苓来利水渗湿。脾为后天之本，气血生化之源，喜燥而恶湿，具有补脾、健脾之功，是健脾补中的要药，常用于治疗脾虚引起的诸多病症。与法半夏配伍，燥湿化痰，和胃化饮作用增强。射干苦寒，入肺经，降逆行痰，清热解毒，配伍清热、降气、平喘的地龙，共奏祛风化痰、利咽止咳之功[18]。

本研究数据显示，治疗2周后中医组与常规组的咳嗽症状积分、FEV1、PEF均较治疗前明显改善，2组均治疗有效，但中医组与常规组比较差异无统计学意义。治疗4周结束后，中医组咳嗽症状积分、FEV1、PEF改善更明显，与常规组比较，差异具有统计学意义。中医组的临床总有效率为90.63%，也高于常规组的74.19%。说明中医药治疗CVA的短期疗效与常规治疗无明显区别，但随着治疗时间的延长，中医药的优势逐渐显现。治疗期内中医组的不良反应发生率为9.38%，明显低于常规组的25.81，中医组的不良反应主要为腹泻、胃部不适等，常规组的不良反应主要为心悸、头痛、咽部不适等，2组均未出现严重不良反应。治疗结束后的观察期发现，中医组的复发率为6.90%，明显低于常规组的26.09%。提示中医药可更有效控制CVA，且不良反应少。

综上所述，加味小青龙汤对改善CVA患者的咳嗽症状、肺功能指标和临床病情等方面具有显著的疗效，并且不良反应发生率低，可明显减少停药治疗后的复发，值得临床进一步深入研究以及推广应用。同时，中医疗法就诊不便、熬药繁琐、药物口感较差等影响患者长期治疗的积极性和医从性的问题也亟待解决。