贾佑铎 于秀梅△ 丁云东 谷右天 王 波 马东如 谷越涛

慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、水肿以及高血压病为主要临床表现的疾病，具有起病隐匿、病程迁延的特点。慢性肾小球肾炎不同病理类型的预后有着显著差异，大部分患者病情进展缓慢，但最终都将发展至慢性肾衰竭，目前现代医学尚无特效治疗方法[1]。中医学根据慢性肾小球肾炎临床表现而将其归属于“水肿”“尿血”“腰痛”“虚劳”等范畴。谷越涛主任医师是第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医药专家学术继承工作指导老师[2]。谷越涛主任医师在临床中善用二仙汤加减治疗阴阳两虚型慢性肾小球肾炎，本研究基于临床医案数据统计观察临床疗效，并运用中医传承辅助平台系统分析用药特点，以期更深入挖掘整理谷越涛主任医师的学术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月—2018年12月于谷越涛主任医师门诊就诊的符合诊断标准的患者86例，按照随机数字表法分为试验组和对照组各43例。试验组43例，男23例，女20例；年龄24～68岁，平均年龄(41.62±11.86)岁；病程2～13年，平均病程(5.4±3.0)年。对照组43例，男21例，女22例；年龄22～67岁，平均年龄(39.23±11.87)岁；病程1～14年，平均病程(5.7±4.2)年。2组患者的性别、年龄及病程等一般资料对比，差异无统计学意义，可进行对比。

1.2 诊断标准中医诊断标准：符合2002年版《中药新药临床研究指导原则》的标准[3]，主症：浮肿或腰膝酸软、乏力、面色无华或白、畏寒或五心烦热；次症：口干或咽痛、便溏，舌淡红或淡白，脉沉细或细弱。其中主症需具备3项及以上，兼症满足2项(需参考舌脉)。西医诊断标准：参照中华中医药学会2011年《慢性肾小球肾炎诊疗指南》[4]：起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等；有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、贫血及高血压病等表现；病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合中医阴阳两虚型证候诊断标准；②符合西医诊断标准，且患者肌酐水平正常，即波动在53～124 μmol/L；③年龄18～70岁；④既往未服用激素、免疫抑制剂；⑤患者知情同意者。排除标准：①确定由高血压病、系统性红斑狼疮、糖尿病等继发因素所致者；②合并有严重原发性疾病者，如心血管、肝脏、造血系统等疾病；③妊娠期或哺乳期患者；④精神疾患或其他依从性差者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗包括低盐、低脂、低优质蛋白饮食等对症治疗。对于高血压病者，降压药物首选钙离子拮抗剂(CCB)或β受体阻滞剂，并根据血压控制情况随时调整药物用量；对于高血脂患者通过饮食、运动或通过服用不影响蛋白排泄的降脂药物，使血脂控制达标；观察过程中，若出现其他症状如水肿严重者，可采用速尿等对症治疗。

1.4.2 分组治疗对照组：在基础治疗的基础上，加用知柏地黄丸(规格：每10丸重1.7 g，生成批号：2005051，生产厂家：芜湖张恒春药业有限公司)，服用方法：1次8丸，每日3次。试验组：在西医基础治疗的基础上，给予二仙汤加减，药物取自聊城市中医院中药房，并且药源固定。服用方法：每日1剂，水煎服，2次共煎取汁液约400 ml，分早晚各服200 ml。12周为一个疗程。

1.5 观察指标记录2组患者治疗前后尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数及中医症状积分变化。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 临床疗效判定标准①治愈：24小时尿蛋白定量正常；尿沉渣红细胞数计数正常；②显效：24小时尿蛋白定量减少≥40%；尿沉渣RBC计数检查减少≥40%；③有效：24小时尿蛋白定量减少<40%；尿沉渣RBC计数检查减少<40%；④无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。

1.6.2 证候疗效判定标准①治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；②显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；③有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；④无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.7 统计学方法①采用SPSS 22.0统计分析软件进行计算，计量资料采用双侧t检验，计数资料行χ2检验。P≤0.05认为差异有统计学意义。②“中医传承辅助平台(V 2.5)”是中国中医科学院与中国科学院共同研发的一种集数据录入、查询、分析等多种功能于一体的软件。该软件使用数据挖掘、人工智能、网络科学等技术和方法，根据在使用中遇到的实际情况，以中医数据分析为核心[5]，可用于分析录入数据证候、症状、症药、病药、药物之间的相互关联，并能通过复杂的网络形式将分析结果进行可视化分析[6]，进一步分析其内在关联性，从而得出用药特点及提取出核心组合，并通过聚类组合出新处方，对于名老中医的临床经验传承分析有很大的帮助[7]。

2 结果

2.1 2组患者临床总疗效比较试验组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床总疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后症状积分比较试验组和对照组治疗后积分均下降，P<0.05；与对照组相比，治疗后试验组下降更明显，P<0.05，说明试验组能更好地改善患者的中医症状。见表2。

表2 2组患者治疗前后证候积分比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后尿蛋白定量比较2组治疗后尿蛋白定量均下降，P<0.05；与对照组相比，治疗后试验组下降更明显，P<0.05，说明试验组在降尿蛋白方面优于对照组。见表3。

表3 2组患者治疗前后尿蛋白定量比较 (例，

2.4 2组患者治疗前后尿红细胞计数比较2组治疗后尿红细胞计数均下降，P<0.05；但试验组下降更明显，P<0.05，说明试验组在降尿红细胞方面优于对照组。见表4。

表4 2组患者治疗前后尿红细胞计数比较 (例，

2.5 中医传承辅助平台(V 2.5)用药特点分析

2.5.1 药物使用频次统计表二仙汤中淫羊藿、巴戟天、仙茅使用频率最高，体现了谷越涛主任医师重视肾阳的思想；加减常用续断、狗脊、枸杞子等以补肾填精。见图1。

图1 药物使用频次统计表

2.5.2 常用药物用量频次(横轴为用量，纵轴为频次)常用药物的用量基本波动在15～12 g，体现谷越涛主任医师临床用药尽量用最小的剂量达到最佳疗效的特点。见图2。

图2 常用药物用量频次

3 讨论

慢性肾小球肾炎属于肾病科常见的难治性疾病之一，临床表现以乏力、浮肿、多尿或少尿为主，该病发病率高、迁延难愈，严重影响患者的生存质量[8]。中医学根据其临床表现将其归属于“水肿”“尿血”“腰痛”“虚劳”等范畴。中医认为慢性肾小球肾炎的病机为本虚标实之证，病位在肺、脾、肾、肝，认为肾气虚衰是其发病的主要原因，治疗时应审因论治，标本兼顾[9]。国家中医药管理局慢肾风(慢性肾小球肾炎)中医诊疗方案(2017年)[10]将本病的证候分为本证与标证，本证包括5型，脾肾气虚证、肺肾气虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证，标证包括水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证4型。

二仙汤是中医名方，方中仙茅、淫羊藿温肾阳、补肾精，黄柏、知母滋肾阴、泻肾火，当归温润养血，调理冲任，共起温肾补精泻火调任的作用[11]。本研究显示，运用二仙汤加减治疗12周后，试验组患者尿蛋白定量、尿红细胞计数均显著低于对照组(P<0.05)，其临床总有效率亦高于对照组(P<0.05)。由此可见二仙汤加减可有效减少慢性肾小球肾炎患者蛋白尿、血尿，改善中医症状，提高患者生活质量。现代药理研究表明：生、制仙茅正丁醇层能使腺嘌呤致肾阳虚小鼠的脏器指数增加，并可提高免疫力[12]；淫羊藿亦可调节内分泌功能，提高免疫力[13]；巴戟天具有抗凝、活血化瘀、提高免疫力作用[14]；知母、黄柏等具有抗炎、抗氧化、降血压的功能[15]。

中医学认为肾为先天之本，寓元阴元阳，具有主管生长发育生殖，水液代谢、纳气等功能。《黄帝内经》云肾为“封藏之本，精之处也”，所藏之精包括禀受于父母的先天之精和脾胃所化的后天之精。肾精又可化生为肾气，肾气是维持生命活动的基本动力。肾精与肾气两者互为体用，相互促进。若禀赋不足、它病及肾、饮食失宜等造成肾气不固，肾精失于封藏，精微丢失，经由尿液泄露于外而形成蛋白尿。若肾阳不足，失于温煦，或肾阴亏损，虚火内生，扰于肾室，亦导致体内精微下注而形成蛋白尿。正如《素问·水热穴论》亦云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也”。谷越涛教授认为慢性肾小球肾炎患者，尤其是病情反复久治不愈者，肾脏形气俱损、阴阳并虚，在临床治疗中应注重收涩、填补肾精，但尽量避免运用大辛大燥、收敛固涩、补益之品，如附片、肉桂等，因此时肾脏已无力承受大辛大燥、收敛固涩、补益之品，若过用反而会导致肾脏形、气进一步损伤，宜选用巴戟天、菟丝子、淫羊藿等温润两顾之品，且用量不宜过大，并偏重以补肾阳为主。如本研究所示二仙汤常用续断、狗脊、枸杞子、菟丝子、沙苑子等药物加减以温肾阳、补肾精、滋肾阴，且用量多为常量。同时谷越涛主任医师认为在治疗时应重视整体，扶正和祛邪相兼顾，用药应灵活，随症加减。本研究中，肾阴阳两虚伴纳差者，加用焦山楂、炒神曲、炒麦芽；伴眠差者，加龙骨、牡蛎；伴脾虚者，加用白术、黄芪、党参等。

本研究显示了谷越涛主任医师运用二仙汤加减治疗肾阴阳两虚型慢性肾小球肾炎的临床疗效，同时体现了谷越涛主任医师临床注重辨证论治，用药求精，用最少的药味、最小的剂量、最便宜的药物，达到最快、最高的疗效，值得广大临床工作者学习。