贺志力 熊 燕

痛风是临床常见病、多发病，其是由于持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤的临床综合征，它的病理进程主要有高尿酸血症、急性痛风性关节炎发作、慢性关节炎、痛风石以及痛风性肾病。本病隶属于中医“痹证”“历节”“白虎历节”“痛风”“浊瘀痹”等范畴。本病的发生其根源在于高尿酸血症，高尿酸血症与高血压病、高血糖、高血脂并称为严重危害人体健康的“四高”，是导致动脉粥样硬化的元凶，同时其对关节损伤也极大，严重时可导致患者残疾，最严重的是其对肾脏的影响，痛风性肾病的终末期即尿毒症。随着人们生活水平的提高及生活习惯的改变，痛风的发病率逐年上升，且患病人群日益年轻化，医学界对其的关注度也越来越高。目前西医对本病的治疗，急性期以消炎止痛对症治疗为主，药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等，缓解期治疗主要有抑制尿酸合成及促进尿酸排泄2种方法，代表药物主要有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等，秋水仙碱胃肠道不良作用大，且可造成骨髓抑制等严重不良反应，非甾体抗炎药胃肠道不良作用大，糖皮质激素不良反应更多，别嘌醇可致剥脱性皮炎这一严重致死性不良反应，且在亚洲人群中发生率高，苯溴马隆容易导致泌尿系结石，且禁用于已有泌尿系结石人群，近年来临床应用较为认同的是非布司他。该药降尿酸疗效确切，起效快，毒副作用小，已成为当前治疗该病的首选药，但该药的药理作用在于抑制尿酸合成，对尿酸排泄障碍的患者无效，并且有研究发现其可能增加罹患严重心血管疾病的风险[1]，同时我们在临床中发现，其在降尿酸的同时往往会大大增加急性痛风的发展频率，因此我们也常常在给患者处方该药的同时给予非甾体抗炎药或糖皮质激素或秋水仙碱以预防急性痛风发作，但这些药物的长期使用又明显增加了不良反应，很多患者往往不能耐受与坚持。中医对痛风的认识最早可追溯到《黄帝内经》，元代朱丹溪在《格致余论》中首设“痛风”章节，创“痛风”病名，并在《丹溪治法心要》《丹溪心法》等书中均开辟“痛风”专论。朱氏云：“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也，治以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安……恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。《丹溪心法·痛风》曰：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚……因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术”，又曰：“肥人肢节痛，是风湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏”，朱氏认为外感六淫，痰湿内生是主要病因，代表方剂有上中下痛风方、阴火痛风方、八珍丸等。南昌市洪都中医院几代名老中医多年来一直致力于以中医理论研究痛风的病因、病机、病情发展规律及中药治则。认为痛风乃先天不足，饮食失宜，湿浊内蕴，日久化热，阻滞经络，以致气滞血瘀，不通则痛，久则伤及脾肾，则脾肾亏损，血脉瘀阻，湿浊津液凝聚，痰浊瘀血痹阻经络而关节肿大畸形僵硬，并且内损脏腑引起脏腑相关病症。经过数十年的传承与发展，熊燕教授在此基础上创立痛风灵合剂、委中放血、金黄膏外敷三联疗法治疗痛风，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年 1 月—2018 年6月在南昌市洪都中医院内一科就诊的痛风患者共 120 例，年龄20～65岁，随机分为中医三联疗法组(观察组)及非布司他组(对照组)，每组60例，采用非盲法观察，2组一般资料比较差异无统计学意义，P>0.05。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①年龄 20～65岁, 并自愿接受临床观察患者，性别不限；②西医诊断符合1977年美国风湿病学会(ACR)推出的痛风性关节炎诊断标准[2]；③中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》[3]湿热痹阻证的标准；④患者入组前半年内至少有1次及以上急性痛风性关节炎发作。排除标准：① 因肾病、血液病等引起的继发性痛风性关节炎；②假性痛风；③类风湿性、损伤性、化脓性、银屑病性等关节炎性疾病；④痛风晚期关节畸变、僵硬之慢性疾病者；⑤合并心脑血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；⑥不按规定服药、不能坚持治疗、无法判断疗效；⑦1 个月内服用过别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物者；⑧对非布司他、新癀片过敏者；⑨有消化性溃疡者。

1.3 剔除标准纳入后一直未曾用药的病例；纳入后无任何可分析资料的病例；纳入后用药依从性低于80%或超过120%的病例。

1.4 治疗方法观察组痛风性关节炎急性发作期给予痛风灵合剂内服联合金黄膏外敷、委中放血治疗，缓解期给予痛风灵合剂内服。对照组痛风性关节炎急性发作期给予新癀片4片，每天3次，口服，缓解期给予非布司他片40 mg，每天1次，口服(商品名：优立通，由江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产)。中医痛风灵合剂处方：土茯苓30 g，虎杖10 g，萆薢15 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，威灵仙10 g，秦艽10 g，僵蚕10 g，地龙10 g，川牛膝30 g，泽兰15 g，泽泻10 g，车前草10 g，穿山龙30 g，金钱草20 g，陈皮10 g，党参15 g，苍术15 g，茯苓20 g。所有中药采用四川新绿药集团颗粒剂，每日1剂，每次1格，100 ml开水冲泡，分2次服。整个治疗周期中中药配方不变，但配方比例视患者体质变化情况做适当调整。观察组所用之外敷膏药金黄膏为院内自制制剂。2组疗程皆为24周，比较2组患者治疗前后尿酸、治疗前后急性痛风性关节炎发作频率以及急性痛风性关节炎发作时症状缓解时间，并对治疗期间肝肾功能、血常规及不良反应等进行定期评估及记录。

1.5 观察指标血清尿酸及肝肾功能、血常规、不良反应、急性痛风性关节炎发作频率以及急性痛风性关节炎发作时症状缓解时间等。

2 结果

2.1 尿酸、急性痛风发作频率2组治疗前后尿酸指标差异均有统计学意义；急性痛风发作频率治疗后比较，异有统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后尿酸、急性痛风发作频率比较 (例，

2.2 急性痛风发作缓解时间观察组急性痛风发作缓解时间(4.20±1.38)d，对照组急性痛风发作缓解时间(5.87±2.08)d，2组比较，P=0.002<0.05，差异有统计学意义。

2.3 不良反应观察组有2例患者在服药初期有胃胀、食欲下降感，经调整服药时间及服药方法后缓解，对照组有12例患者在服用新癀片时出现胃痛不适，经同时服用质子泵抑制剂护胃治疗后症状缓解未中断治疗，所有患者均完成了为期24周的治疗疗程，治疗中，所有患者均未出现肝肾及血液系统不良反应。

3 讨论

痛风隶属于中医学“痹证”“历节”“白虎历节”“痛风”等范畴。中医治疗本病源远流长，最早的记录可追溯到两千年前，且中药毒副作用小，具有整体调节、多靶点治疗的特点[4]，目前中医普遍认为本病为本虚标实之证，本虚在于肝、脾、肾虚，标实在于风、寒、湿、热、痰、瘀、浊等邪气痹阻肢体筋脉、关节、肌肉及血脉。并认为急性痛风性关节炎发作期多为湿热痹阻或痰浊痹阻或瘀毒蕴结。南昌市洪都中医院内一科在长期的临床实践中发现，在痛风发病中，脾虚兼湿热瘀阻型占80%以上，故根据这一病机，采用清热祛湿健脾、祛瘀化浊通络的治疗大法，制订了以内服痛风灵合剂为主，同时在痛风发作期配合委中放血、金黄膏外敷的治疗大法。《丹溪心法》曰：“血滞于下，委中穴刺出血，妙”；委中穴为膀胱经的合穴、下合穴，在股二头肌腱与半腱肌腱中间，深层有腘静脉、腘动脉、胫神经和腓肠动脉[5]，因其具有活血化瘀、清利血热的作用而有“血郄”之称，刺络放血疗法由经络和气血学说发展而来，具有祛瘀除滞、调畅经脉、疏通气血、泻热祛邪的作用，适于治疗热病、实证、瘀血阻于局部或者经络等[6]，因此，痛风急性期给予委中刺络放血可达到良好清热通络止痛的效果。金黄膏是南昌市洪都中医院自制制剂，其主要成分为大黄、黄连、黄柏，功能清热祛湿、消肿止痛。现代药理证明：大黄含有蒽醌衍生物，具有对多种细菌的抑制作用，大黄酚能降低毛细血管的通透性，具有消肿止痛作用[7]；黄柏含有黄柏酮、黄柏内酯等，具有清热燥湿作用及广谱抗菌作用[8]。黄连主要含有小辟碱、黄连碱和药根碱等，具有抗炎和解热作用[9]。痛风灵合剂由四妙散化裁，其中土茯苓、萆薢、车前草、金钱草、虎杖、黄柏清热祛湿，泽泻祛湿泄浊，苍术、薏苡仁、茯苓、党参健脾祛湿，陈皮理气醒脾，僵蚕、地龙、泽兰祛瘀化浊通络，川牛膝活血补肾，引药下行，威灵仙、秦艽、穿山龙祛湿通络、消肿止痛，诸药合用，共奏健脾活血通络、清热祛湿止痛之功。现代药理学认为萆薢、土茯苓合用具有抗炎与调节免疫的功效,能增加尿酸排泄,降低血尿酸水平[10]。穿山龙中的总皂苷类成分具有调节免疫、抗炎镇痛等多种药理作用[11]，还有明显的降尿酸作用[12]。威灵仙[13，14]含有的活性成分皂苷、白头翁醇能够溶解尿酸，并发挥抗炎镇痛效应；薏苡仁[15]则能够增加肾脏血流量，促进尿酸排泄。车前草、泽泻[16]、金钱草[17，18]也有明显降尿酸作用。本研究采用内外合治的中医综合疗法，标本同治，不仅能改善、控制急性痛风症状及发作频率，还能明显降低并稳定血尿酸，且无肝肾等毒副作用，对胃肠道无刺激，疗效确切，值得临床推广。